申请人名称：
申请人地址：
是否共同申请：□是 □否
邮政编码：
联系人：
电话(含地区号)：
传真(含地区号)：
代理组织名称：安徽省国元商标事务有限公司
商标种类：□一般 □集体 □证明 □立体商标说明：
类别：
商品/服务项目：
(附页： 页)
申请人章戳(签字)： 代理组织章戳：
代理人签字：
□颜色
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