被许可人：_________________(姓名或名称)
地址：_________________
法定代表人(负责人)：_________________职务：_________________
本机关于________年________月________日作出的(具体的准予行政许可决定)(编号：_________________)，因(依法应予变更的具体情形和理由)，根据《中华人民共和国行政许可法》第第二款和(专业法律、法规、规章名称)第条第款第项规定，现决定对你(单位)已取得的(行政许可事项名称)作如下变更：_________________(变更的具体内容)。
[请你(单位)于________年________月________日前，持原行政许可证件到本机关办理相关手续;逾期未办理的，将公告变更原行政许可证件。]
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向(本级或者上一级主管部门)申请行政复议，也可以在六个月内直接向人民提起行政诉讼。
(机关印章)
年月日
_________年_________月_________日
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