委托人： ，性别 出生于 年 月 日，身份号码 ，常住户口所在地 省 市(地区) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(村委会) 受托人： ，性别 出生于 年 月 日，身份号码 ，常住户口所在地 省 市(地区) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(村委会) 本人现因 原因，无法亲自回户籍所在地办理本人未婚证明手续，特委托 为我的合法代理人，以我的名义，全权代办未婚证明，受托人无转委托权。
受托人在委托权限和委托期限内所签署的有关文件，我均予承认，由此产生的`一切责任和后果均由我本人承担。
委托期限：从 年 月 日至 年 月 日止。
委托人：(签字) (按手印) 年 月 日
以上委托完全真实，如有虚假，愿承担法律责任和经济后果。 特此声明。
受托人：
(签字) 年 月 日
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