居间合同解除流程的解约协议

　　申请人：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　案由：工伤待遇争议

　　劳动仲裁请求事项：

　　1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元;

　　2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元;

　　3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元;

　　4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元;

　　5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元;

　　6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;

　　7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;

　　8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;

　　9、请求裁决被申请人支付申请人本人第__________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计___________元;

　　10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元;

　　11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

　　事实与理由：

　　_____年_____月_____日_____分左右，员工__________在__________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_________年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为_____年_____月_____日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_____年_____月_____日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

　　由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向____________劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。

　　此致

　　________________劳动争议仲裁委员会

　　申请人(签名)：__________________

　　________________年__________月___________日