医院辩证施膳指导报告单(模板)
科别 床号 住 院 号 姓名 性别 年龄 岁 入院诊断
现 状（辩证） 调查结果 膳 食 肠 内 5%葡萄糖注射液 ml 肠 外 摄入总计 推荐目标
热量 辩证施膳要点
蛋白质 1．近期需增加热量 kcal，蛋白质 g，
以降低营养风险和获得良好营养治疗效果。 □口服补充（热量： kcal 蛋白质： g） □肠内补充（热量： kcal 蛋白质： g） □静脉补充（热量： kcal 蛋白质： g） 2．定期营养筛查与测评（ 次/ 周）。
营养治疗计划（施膳） 拟定方案 膳 食 肠 内 5%葡萄糖注射液 ml 肠 外 摄入总计 热量 建议及注意事项
蛋白质 □循序渐进，少量多次。
□及时监控。 □定期随访。 □依据临床治疗，实施阶段性营养治疗。
推荐目标
报告科室：营养科 营养师签名： 报告日期： 年 月 日
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