心肌梗死病人护理体格检查

心肌梗死病人的一般情况 姓名：00 男 65岁 退休工人

因胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时入院。

用物准备：体温表（甩至35度以下），手电筒（亮的），血压计，听诊器，，压舌板，弯盘，纱布，笔，纸，挂表，尺

个人准备：洗手

环境准备：病房安静，舒适，明亮，具有私密性

到病人床边，核对床号，姓名，站于病人右侧

作自我介绍：你好，张伟。（你好）

我是你的责任护士叫··，为了你早日康复，有关你发病的情况我想了解一下，请配合我好吗（好的）

护理评估：四史

1 现病史：

你现在哪里不舒服（这里疼，胸闷）

指给我看一下好吗。（指着胸骨后）

怎么个疼法（像一块石头压着）

如果从0到10来形容疼的话，0表示不疼，10表示很疼很疼，你会用几来形容（7，8吧）

什么时候开始疼的（早上9点左右）

持续有多长时间了（1个小时）

当时什么情况（我搬东西的时候突然就感到胸前疼）

还有其它地方疼吗（这边疼的时候带着左肩有点疼）

别的地方有没有什么不舒服（没有，就吐了两次）

吐的什么（之前吃的饭）

吐了多少（不多，两三口）

当时怎么处理的有没有吃药（没有，就坐下来休息了一下）

有没有好一点（没有）

2既往史：你以前身体怎么样有没有生过什么病（身体还好，除了有高血压七八年，没有其它什么病）

用过哪些药吗效果怎么样（间断口服降压药，平时血压在130/95mmHg）

药的名字知道吗（记不清了）

3家族史：你的家人身体好吗父母或兄弟姐妹有没有和你

一样的病（他们都很好，没得过什么病）

4过敏史：有没有什么药物或食物过敏（没有）

五方面

1饮食：平时食欲怎么样喜欢吃些什么（食欲正常，一日三餐，喜欢吃荤菜）

2休息和睡眠：晚上睡眠怎么样（还好）

平时中午睡觉吗（大概睡1个小时左右吧）

3二便：大小便正常吗（正常）

4自理：平时生活能自理吗（能）

5烟酒嗜好：平时抽烟吗（抽）

一天抽多少（一天半包）

抽了多长时间（6年）

有没有尝试戒烟（没有）

喝酒吗（不喝）

六心理社会

对疾病的认识：你对自己的病了解吗（不清楚）

心理状态：你现在最担心什么（担心这个疼什么时候才好）

性格及交往能力：平时和朋友聊天，串门吗（喜欢到邻居家串门）

家庭情况：家里有几口人（2个人，我和老伴）

这次生病谁来服侍你（我老伴）

经济情况：有没有参加医保（有）

护理体检：

解释：现在给你做个体格检查，请配合一下好吗（好的）

病人取平卧位，有条件在病人面前洗手，保持手的温暖。

1生命体征的测量

汇报：病人℃， P100次/分，心梗的病人节律可能会有不规则，R20次/分，节律规则，BP90/60mmHg，

一一般情况 通过交谈和观察判断病人意识清楚，发育和体型与年龄相符，营养中等，急性病容，自主卧位，能配合查体。

二皮肤 全身皮肤完整，无黄染，未见皮疹，皮下出血，肝掌和蜘蛛痣。

三淋巴结 四指触诊，由浅入深，嘱患者放松。顺序：耳前，耳后，枕部，颌下，腋下，颈前三角，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟，腘窝。

四头面部

头

眼

耳

鼻

口

五颈部 活动自如，无颈静脉怒张，颈动脉搏动，甲状腺正常，气管居中。

六胸部

肺

一、视

1.胸壁皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结外，还应观察有无静脉曲张、皮下气肿、胸部压痛等

胸廓外形 横泾与前后径 :1 以及是否对称

2.呼吸运动方式、深度、频率、节律，吸气与呼气的时相比例以及两侧呼吸运动是否对称

二、触

1. 胸廓扩张度 将两手平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，指尖置于前正中线两侧对称部位，嘱患者做深呼吸，观察两拇指分开的距离，及手掌的感受。

2. 语音震颤 将双手尺侧内缘（即小鱼际）置于胸壁两侧对称部位，嘱患者用相同强度发长音“衣”手掌能感知震动，顺序，由上到下，由前胸到后背，从内到外，双手交换，左右对比。

语音震颤增强 见于肺实变：如大叶肺炎实变期、肺梗死、压迫性肺不张，巨大空腔：如结核空洞、肺脓肿

语音震颤减弱 见于支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液或气胸、严重胸膜肥厚、胸壁皮下气肿和水肿等。

3. 胸膜摩擦感 张开手指放在被检者胸下部，当胸膜发炎时会有似皮革相互摩擦的感觉。

三、叩

. 方法有间接叩诊常用和直接叩诊用于肺部广泛病变， 一般坐位或卧位，坐位时两臂下垂，检查侧胸时上肢抱头，检查背部上身稍前倾，头略低。影响叩诊的因素 胸壁组织厚度，胸膜及胸腔的状态，胸廓骨骼支架改变和肺组织的密度

。

1.对比叩诊 顺序，自肺尖开始，自上而下，由内向外，两侧对比，逐个间隙进行叩诊，前胸、避开心脏和肝脏，侧胸、背部肩胛间区与后正中线平行，肩胛下区平行于肋间。

2.定界叩诊

A肺上界 自斜方肌前缘中央部开始，分别向内外两侧叩诊，当请音变为浊音划出标记，清音带的宽度即为肺尖宽度，一般4—6cm

B肺前界 以胸骨角定肋间隙，叩出第1—4肋间，由外向内，由上而下，注意叩诊音的变化，左肺前界相当于心脏绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨旁线的位置。

C肺下界 嘱被检查者平静呼吸，分别在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上口出肺下界，

正常肺下界分别位于第6、8、10肋间隙，右侧由请变浊，左侧由于心脏浊音界的影响，只能叩出后两条线。

4. 肺低活动度

沿肩胛线先叩出肺下界，再嘱被检查者深吸气后屏气，叩出肺下界，标记，再嘱被检查者深呼气后屏气，叩出肺下界，标记，正常值6—8cm，若小于4cm,,表示移动度减弱，见于肺组织萎缩，肺组织弹性减弱或消失，肺组织炎症或消失，局部胸膜黏连；大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜肥厚粘连则不能叩出。

四、听

听呼吸音，自上而下，左右对比，注意有无附加音

1.支气管呼吸音 在胸骨上窝

2.肺泡呼吸音

3.支气管肺泡呼吸音 在胸骨旁

4.胸膜摩擦音，与呼吸有关屏气时消失。

胸廓对称桶状胸，双肺语颤、呼吸运动度减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，可闻及干湿性罗音

心脏

视诊；取切线方向观察心前区有无隆起和异常搏动，必要时视线与胸廓同高。

触诊：用手掌触摸心尖搏动，再用手指触摸心尖搏动的准确位置，范围和强度，正常人在第五肋间，左锁骨中线内侧，搏动范围以直径计算为，急性心肌梗死可能会有心尖搏动减弱。手掌触诊心前区，胸骨左缘3,4,5肋间，然后胸骨左缘第2肋间肺动脉区，胸骨右缘第2肋间主动脉瓣区，注意有无异常搏动，震颤和心包摩擦音，部分心梗病人会触诊到心包摩擦音，是由于反应性纤维性心包炎所致。

叩诊：叩诊用于确定心界大小和形状。叩诊心脏相对浊音界，先扣左界，自下而上，从心尖搏动外2-3CM处由外向内轻扣，当清音变为相对浊音时，作一标记，再扣上一肋，直到第2肋间，分别标记，扣右界时，先从上往下扣出肝上界，它的上一肋间通常为第4肋间，从外向内扣出浊音界，再扣上一 肋间直到第2肋间，分别标记，测量前正中线至各标记的垂直距离做好记录。这是心脏正常浊音界的大小和记录方法，心梗的病人的心脏浊音界可正常或轻到中度增大。

听诊:听诊心脏时，各瓣膜区需听15S-1分钟，通常有5个听诊区，先从二尖瓣开始，就是心尖搏动的地方，听诊内容包括心率，心律，心音，杂音和心包摩擦音，大部分急性心梗病人会有心律失常，部分病人在二尖瓣区会听到收缩期杂音，是由二尖瓣乳头肌功能失调导致，然后在胸骨左缘第2肋间听肺动脉瓣区，在胸骨右缘第2肋间听主动脉瓣区，在胸骨左缘第3肋间听主动脉瓣第二听诊区，最后沿胸骨体下端左缘或右缘听三尖瓣区，通常情况下只能听到第一，第二心音，第三心音可在部分青少年中听到，第四心音一般听不到，如果听到属于病理性。

腹部体检

体位：头低枕 仰卧屈髋屈膝 手臂置于身体两旁 暴露剑突至耻骨联合

排空膀胱 如有腹部疼痛，最后检查疼痛部位

检查者站在右侧 保持手、听诊器温暖

视诊：腹部外形（隆起、平坦、低平），呼吸运动，腹壁静脉（正常看不见），皮肤颜色，有无瘢痕、胃肠型和蠕动波。

听诊：部位：上腹部、脐部、右下腹、肝、脾区

内容：肠鸣音（选择右下腹听诊，正常每分钟4~5次），血管杂音 ，腹膜摩擦音，振水音。

叩诊：1 肝脏 肝上界：自右锁骨中线第2肋间向下，由清音转为浊音为肝上界。

肝下界：自右下腹脐部下方沿右锁骨中线向上，由鼓音转为浊音为肝下界。

2 脾脏 ：从患者左腋前线朝左腋中线方向依次叩诊第9~11肋间

3 腹水评估：移动性浊音（由腹部中央鼓音区向几个方向叩诊，在鼓音与浊音交接处作出标记，然后左侧卧位叩，换右侧卧位叩，腹水超过1000可有移动性浊音）

4 拳叩诊：左手平放在肝区，右手握拳，以尺侧叩击左手背，正常无叩击痛。

触诊：从左下腹开始逆时针检查，自下而上，先左后右

浅部触诊：以指端将腹部压陷约1㎝，检查腹壁紧张度、抵抗力、有无压痛、肿块。

深部触诊：深压4~5㎝ 检查有无压痛、反跳痛

肝脏：右手3指并拢指向右锁骨中线肋缘，呼气时压向深部，吸气时触诊，自下而上向肋缘移动，触诊大小、质地、边缘、压痛。

胆囊：左手拇指钩压于胆囊点，深吸气时因疼痛而致吸气终止为墨菲征阳性。

脾脏：同肝

查体结束，安置好病人，整理用物，记录。最后阅读病史，查看病人的各项检查检验结果，制定护理计划和措施。