维普资讯 http://www.cqvip.com 浅谈中风病急性期脑水肿之玄府郁滞、浊毒损脑 病 机 假 说 常富业 一餐 张云岭 王永炎３ 文献标识码Ａ （１．煤炭总医院，北京１０００２８；２．北京中医药大学附属东方医院，北京１０００７８； ３．中国中医科学院，北京１００７００） 摘要 中医学历来对中风病急性期脑水肿阶段的病机缺乏清晰的认识．临床上多从瘀血化水 或水泛为痰论治．治疗效果不甚理想 玄府作为遍布体内的一种组织结构．脑内玄府甚丰．玄府的主 要功能是流通气液。玄府郁滞，气液不通，脑气郁滞，水津停积，水聚为浊，浊蕴成毒，最终形成浊毒淫 脑、贻害脑神，酿致中风诸症。据此提出了脑内玄府郁滞、浊毒损脑的最新病机假说。此假说有助于丰 富中风病发病理论．创新临床治法．值得临床进一步研究 关键词 中风急性期 脑水肿 玄府郁滞 浊毒损脑 中图分类号Ｒ７４３，３ 文章编号 １６７２—３９７Ｘ（２００８）０６—００１２—０３ 长期以来．中医学对中风病发病机制的认识过 体各处的玄府．乃构成机体的水液或津液微循环系 于粗疏或简略．目前基本上仍停留在六端病理因素。 统 血液微循环系统．其主要作用是与气血循环有 对中风病急性期脑水肿发病机制的认识更是模糊， 关，即依靠气的推动作用，来运行血液，使血液发挥 临床多从瘀血化水或水泛为痰论治．治疗效果不甚 重要的生理功能 而玄府作为津液或水液微循环系 理想 我们在多年临床实践的基础上．对中风病急性 统，也依靠气的推动作用，来实现津液的周身环流．期脑水肿发病机制作了浅析．提出了脑内玄府郁滞、 以发挥津液的重要生理作用 水液微循环系统和血 浊毒损脑的最新病机假说。现介绍如下： １玄府的最新认识 液微循环系统的功能是密不可分的．联系的纽带是 气，正是气的升降出入，才不断推动血液行于脉中， 刘河间在《内经５５ｉ５，识的基础上，将玄府的意义 并不断渗灌气血，化生津液，滋润无穷，生机无限。［１ 不断延伸，他以独特的视角、精炼的语言，提出了一 玄府广布于机体各处．通过流通气液而支持着 个全新的集合着结构、功能与信息的概念，赋予玄府 不同的功能 分布于脑的玄府，依赖于玄府通利、开 更加广阔深邃的内涵 如《素问玄机原病式》指出： 合自如，才得以保持机体的气液流通、血气渗灌和神 “然皮肤之汗孔者．谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓 机运转并整合出脑的复杂功能 病理情况下，一旦玄 泄气之门也 一名腠理者．谓气液出行之腠道纹理 府的正常开合通利状态受到损伤，必然会影响正常 也：一名鬼神门者，谓幽冥之门也：一名玄府者，谓玄 的气液流通等功能，导致气液昧之，滞气停津，积水 微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、 成浊，浊蕴为毒，浊毒泛淫玄府，碍神害脑，变生中风 筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出 诸症。 ２中风病急性期确有“水”之存在．提出六端病理因 人升降之道路门户也 ” 研究表明．玄府从概念上讲，从狭义的汗毛孔、 素之外的新的病理因素——水．更能切中病机 上已述及．中风病浊毒损脑病机的形成过程．始 腠理、气门、鬼门等，到广义的玄微之府，在认识上是 个飞跃。这种飞跃，使玄府的结构不仅局限于外在 于气．次以血，终于毒，而重要与必有环节乃“水”、 的孔窍或腔隙，而且在层次结构上不断延伸递进，使 “浊”。在这里，水作为一种病理因素，浊乃为水之变， 玄府成为一个遍布机体各处的最基本的玄微结构。 毒实为浊之甚 在生理情况下，脑位最高，玄府密布， 一这种结构在功能上主要是与流通气（津）液、渗灌气 不仅血灌最多，津注也最丰，通过不断的血气渗灌和 血和运转神机有关。尤其在流通气液功能上，遍布机 津液流通．方能维持脑复杂的生理活动 一旦因多种 基金项目：国家科技部９７３专项基金资助（２００６ＣＢ５０４８０５） 田 ４０ 中医药 维普资讯 http://www.cqvip.com 学术探讨 ¨ 致病因素影响了这种津渗血灌，就必然导致玄府不 七窍失司．临床多表现为邪盛标实。无论是出血性中 通．气液昧之．进而引起津停液聚，为水为浊。因此， 风还是缺血性中风，其病机的共同点是瘀血已为临 中风病过程中确有“水”之存在．提出六端病理因素 床所公认 此瘀血的存在，于机体来讲，属于有碍机 之外的新的病理因素——“水浊”，简称为“水”或 体结构与功能活动的有形之占位实邪，可称之为“血 “浊”．更能切中病机 轻者，玄府郁滞不甚，气液昧之 肿”或“瘀肿” 此血肿的具体部位．随中风的不同而 轻微．为水成浊较少，难以形成浊毒肆虐之险象；重 异 对于出血性中风．此血肿以脉外为主；而缺血性 者，玄府不通，气液大昧。水浊骤生，成毒犯脑，贻害 中风．此血肿以脉内为主。脉内或脉外的血肿，没有 脑神．导致病情凶险 的基本病机假说 性质之别．只有微甚之异 无论是脉内或脉外的血 ３水淫脑之玄府、浊毒损脑是中风病急性期脑水肿 肿．其持续存在．就必然影响正常的血液运行和气血 津液的渗灌交流 在正常状态下，脉内外之气（卫、营 深人了解中风病的发病机制．就有必要探讨中 之气）是不断内外交流环运的 当脉内不通而受瘀血 风病急性期脑水肿的发病机制 欲重新认识中风病 所阻时．受阻的脉管内，由于前有瘀血所阻，后有待 急性期脑水肿的病机．就必须了解中医学对“脑水 流之血．在这种夹击下．脉道必然被撑压而处于高度 肿”属性的认识 中医学认为．此时的脑水肿当属于 胀满的状态 持续的胀满，使正常的卫、营之气津内 隐性水肿范畴＿７ｊ 外交流失常．造成卫气难人内以助血液运行，而营津 传统认为，中风病急性期，尤其是出血性中风， 过度外流外渗．津停为水，形成水淫之证。进一步需 大多系肝阳暴张，阳升风动，风火上扰，气血逆乱犯 要说明．此水由脉内而到脉外．其运行流出的途径是 脑．以致脑脉瘀阻或络破血溢脉外．终致瘀血内留， 什么？经考证，未有文字记载，我们认为，其经由的途 瘀积为痰为水而闭塞脑窍，使神明失主、肢体失用、 径便是（广义之）玄府 其病机路径是： 缺血性 脉内 瘀血 脉管 玄府气液不通，神机运转障碍，引起五大主症 脉管胀满 中 风 受阻 玄府过开难合，通利过度其势向外 Ｉ津过 ｌｒ＿．１外渗 水淫脑 玄府 出血性 脉外 瘀血 脉管 受压 中 风 水淀为浊，泛水为痰，郁气化火，众邪酿毒，浊毒损脑，病情沉疴 上述病机示意说明．中风病急性期的发病．始于 水——水浊淫脑．是瘀——瘀阻于脑．是火热——火 血肿，次之气肿，由生水肿，继之演化为泛痰、淀浊、 热扰脑．当然也有气滞、痰浊等等 而急性期最关键 酿毒的系列变化．而变化的基本部位在玄府．引起玄 的因素是什么？毫无疑问是“水浊”形成的脑水肿，是 府气郁、水淤、毒滞是病机关键，序贯而生其他病邪 众邪蕴积、代谢障碍导致的“毒损”。二者互存共害是 是病情复杂与病势旋进的重要因素 简单说．水淫玄 谓——浊毒．故中风病急性期的主导病机是浊淫毒 府、浊毒损脑乃中风病急性期脑水肿的基本病机 因 害于脑 不少学者认为．无论是缺血性中风抑或出血 而在治疗时．应切中玄府．抓住水浊和毒这两大病理 性中风．血瘀当然是形成各种病理变化的基础．各种 因素．实施最基本的应急干预 为此．我们依据玄府 病因导致血溢脉外形成的离经之血．总属于“瘀血” 理论，以开通玄府、利水解毒为大法，精心选择药物， 范畴，所谓“离经之血，虽是清血、鲜血，亦是瘀血。” 创制了专门针对脑水肿的“利开灵”（ＬＫＬ）用于急性 瘀血的形成．不仅直接导致气机运行障碍．同时血中 脑出血脑水肿大鼠．取得了较佳的实验效应 ＬＫＬ 之津液成分不能寓于脉内正常运行．便渗透于脉外． 对急性脑出血脑水肿大鼠行为学变化、脑血管通透 致玄府内水液增多．出现玄府内停水的病理状态．此 性、脑组织含水量、ＡＱｌＰ４及脑组织Ｎａ＋、Ｉ＜＋、Ｃａ ＋含量 即所谓的“瘀水相关” 早在《素问．调经论》就有“经 等方面均获得明显干预效应．微结构学及超微结构 络水溢．则经有留血”的论述．强调血中津水外渗后 学亦获得效应支持 相应的临床研究亦获得满意的 生干血乃瘀血的过程 张仲景云“经为血．血不利则 疗效支持Ｉ９１．提示ＬＫＬ对脑中风脑水肿有一定的干 为水”．则从另一个角度概括了血液运行不利．必然 预作用．探索并提倡运用开通玄府法在临床是可行 外渗为水的病机变化 《赤水玄珠》进一步从生理与 的。 病理上，论述了津液与血液的关系：“津液者，血之 总之．无论是缺血性中风病还是出血性中风病． 余，行乎脉外，流遍一身。如天之清露。若血浊气滞。 旦发生后．从病变部位来讲．犹如一堆待清理的垃 则凝聚而为痰．痰乃津液之变．遍身上下．无处不 圾 此垃圾是什么？毫无疑问，是毒——毒损于脑，是 到。”如此，痰水一旦形成，必然充斥玄府．阻遏玄府． 一中医药 ！兰墨 圜 维普资讯 http://www.cqvip.com 燕 从肾功能逆向思维肾本质的科学构想 董飞侠１何立群２ （１．上海ｑ－医药大学研究生院，上海２０１２０３；２．上海ｑ－医药大学附属曙光医院，上海２０００２１） 关键词 肾功能 肾本质 中医基础理论 中图分类号Ｒ２２３．１ 文献标识码 Ａ 文章编号 １６７２—３９７Ｘ（２００８）０６—００１４－０２ 人双肾每天生成的肾小球滤过液达１８０Ｌ．而终 萄糖、氨基酸全部被重吸收：Ｈ坝０分泌到肾小管中。 尿仅为１．５Ｌ．这表明滤过液中约９９％的水被肾小管 近球小管重吸收的关键动力是基侧膜上的Ｎａ＋泵：许 和集合管重吸收。只有约１％被排出体外。不仅如此． 多溶质，包括水的重吸收都与Ｎａ＋泵的活动有关 在 滤过液中的葡萄糖已全部被肾小管重吸收回血：钠、 远曲小管和集合管．重吸收大约１２％滤过的Ｎａ＋和 尿素不同程度地重吸收：肌酐、尿酸和Ｋ＋等还被肾小 Ｃｒ。分泌不同量的Ｋ＋和Ｈ＋。重吸收不同量的水。水、 管分泌人管腔中。这个过程充分体现了肾藏精、肾主 ＮａＣ１的重吸收以及Ｉ＜＋和Ｈ＋的分泌可根据机体的水、 水、肾主纳气的中医生理过程。如果从肾功能逆向思 盐平衡状况来进行调节。如机体缺水或缺盐时。远曲 维肾本质．那么就会发现肾本质是科学构想的基础 小管和集合管可增加水、盐的重吸收：当机体水、盐 理论。 过剩时。则水、盐重吸收明显减少．水和盐从尿排出 １ 肾藏精与肾小管重吸收功能 增加 因此．远曲小管和集合管对水和盐的转运是可 肾小球滤过流经近球小管后．滤过液中６７％ 被调节的 水的重吸收主要受抗利尿激素调节．而 Ｎａ＋、Ｃｌ一、Ｉ＜＋和水被重吸收，８５％的ＨＣ０３－被重吸收，葡 Ｎａ＋和Ｉ＜＋的转运主要受醛固酮调节 压迫脉络．蒙蔽脑神。且日久水积成浊．酿成浊毒。因 ［４】常富业，王永炎，高颖，等．玄府概念诠释（四）——玄府为 而脑内玄府痰水壅盛、水浊酿毒是中风病急性期的 气升降出入之门户．北京中医药大学学报，２００５，２８（３）： 标急所在。急则治标．消除痰水、解其浊毒是当务之 １０ 急。 【５】 常富业，杨宝琴，王永炎，等．玄府概念诠释（五）——关于 分析近年来的研究．多以活血化瘀为根本大法． 玄府流通气液功能的探讨．北京中医药大学学报． 活血化瘀有利于消除瘀血毋庸置疑．但是否能如期 ２００５，２８（４）：１３ ［６】常富业，王永炎，高颖，等．玄府概念诠释（六）——玄府为 消除脉外瘀血特别是消除水浊．尚无从证实。原因是 神机运转之道路ｒ－ｉ户．北京中医药大学学报，２００５，２８（５）： 活血化瘀针对的病机是瘀．而急性期的标急病机是 １２ 水．正是脑内玄府之水积成浊。浊蕴成毒。才引起了 ［７Ｊ常富业，王永炎，高颖，等．水淫玄府与隐性水肿假说．山东 中风病急性期复杂且凶险的病症。因而其基本治疗 中医杂志，２００４，２３（１１）：６４３ 方法当是开通玄府。加速水浊的代谢和浊毒的排除。 【８】常富业，王永炎，高颖，等．开通玄府对大鼠实验性脑出血 玄府一开．气液得以流通。血气渗灌恢复。有利于络 脑水肿的效应研究．中医药学刊，２００５，２３（１０）：１７８４ 脉的气血流通．神机亦渐渐运转。最终达到疾病向愈 ［９１常富业，王永炎，杨宝琴，等．利开灵治疗急性脑出血临床 的目的。 研究．中国中医急症，２００５，１４（５）：３９３ ４参考文献 第一作者：常富业（１９６６一），男，博士后，副教授， 【１】常富业，王永炎，高颖，等．玄府概念诠释（一）玄府相关名 硕士研究生导师．主要从事心脑血管病、神经内科疑 词演变轨迹．北京中医药大学学报，２００４，２７（６）：１ 难病及中西医结合老年病的研究 电子邮箱： ［２】常富业，王永炎，高颖，等．玄府概念诠释（二）腠理的历史 ｃｈａｎｇｆｕｙｅ＠１６３．ｅｏｍ 演变勾勒与比较．北京中医药大学学报，２００５，２８（１）：８ 收稿日期：２００７—１０—１２ ［３】常富业，王永炎，高颖，等．玄府概念诠释（三）——玄府的 历史演变轨迹与述评．北京中医药大学学报，２００５，２８ 编辑：傅如海 （２）：５ 田 兰苎苎 堂 中压ｊ｝舂