现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｌｎｔ。ｇ ａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ａｕｇ，１９（２４） ・３０１９。 不同血液净化方法维持性血液透析患者血磷 清除效果的比较 杜 晔，郭一丹，张春霞，温小军，孙蔚明 （北京世纪坛医院，北京１０００３８） ［摘要］ 目的 观察单次血液透析、血液透析滤过、血液灌流治疗对维持性血液透析患 者血磷清除的效果。方法将４５例维持性血液透析患者随机分为血液透析组（ＨＤ）、血液透 析滤过组（ＨＤＦ）和血液灌流组（ＨＰ），观察治疗后各组血磷的变化。结果３组患者治疗后 血磷水平均明显下降（Ｐ均＜０．０１），而ＨＤＦ组、ＨＰ组血磷水平均明显低于ＨＤ组（Ｐ均＜ ０．０５）。结论３种血液净化方法均能显著清除血磷，但单次血液透析滤过和血液灌流治疗 较血液透析更有效。 ［关键词］ 血液透析；血液透析滤过；血液灌流 ［中图分类号】 Ｒ４５９．５ ［文献标识码】 Ａ ［文章编号】 １００８—８８４９ （２０１０）２４—３０１９—０２ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｍｏｄｅｓ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｎ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｉｎ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｄｕ Ｙｅ，Ｇｕｏ Ｙｉｄａｎ，Ｚｈａｎｇ Ｃｈｕｎｘｉａ，Ｗｅｎ Ｘｉａｏｊｕｎ，Ｓｕｎ Ｗｅｉｍｉｎｇ （Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｓｈｉｊｉｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３８，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｉｔ ｉｓ ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｉｎ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｍｏｄｅｓ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｉｆｃａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ４５ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｇｒｏｕｐ（ＨＤ ｇｒｏｕｐ），ｈｅｍｏｄｉａｆｉｈｒａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（ＨＤＦ ｇｒｏｕｐ）ａｎｄ ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（ＨＰ ｇｒｏｕｐ）．Ｔｈｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｐｈｏｓ— ｐｈａｔｅ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｉｎ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｉｎ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ａｌｌ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ａｆｔｅｒ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｉｆｃａｔｉｏｎ（Ｐａｌｌ＜０．０１）．Ｂｕｔ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｉｎ ＨＤＦ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ＨＰ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｂｏｔｈ ｌｏｗｅｒ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ＨＤ ｇｒｏｕｐ ａｆｔｅｒ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ（Ｐａｌｌ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｒｅｅ ｍｏｄｅｓ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉ— ｃａｔｉｏｎ ａｌｌ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｅｌｉｍｉｎａｔｅ ｓｅｒｕｍ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｉｎ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｂｕｔ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ＨＤＦ ａｎｄ ＨＰ ｗａｓ ｍｕｃｈ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ＨＤ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ；ｈｅｍｏｄｉａｆｉｌｔｒａｔｉ０ｎ；ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ 高磷血症是慢性肾衰竭患者的常见并发症，可以导致残 血液透析滤过组（ＨＤＦ组）１５例，血液灌流组（ＨＰ组）１５例。 存肾单位解剖和功能的进一步损害，形成恶性循环…。高磷 ３组患者年龄、血红蛋白（Ｈｂ）、白蛋白（ＡＬＢ）等基线资料及 血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙 尿素氮清除指数（ＫＴ／Ｖ）与超流量等血液净化相关指标比较 化和发生心血管事件的危险性增加，与透析患者患病率和病 均无显著性差异（Ｐ均＞０．０５），具有可比性。见表１。 死率增加相关 。将血磷控制在合适的范围内，减少并发症 表１ ３组患者一般情况及血液净化相关指标比较（ｉ±ｓ） 的发生，除了需要磷的摄入、恰当服用磷结合剂以外，通 过肾脏替代疗法增加磷的清除也很重要。本研究旨在观察单次 血液透析、血液透析滤过和血液灌流治疗对血磷的清除效果。 １临床资料 １．１一般资料２００９年４月我院血液净化中心维持性血液 透析（ＭＨＤ）患者共４５例，男２３例，女２２例；年龄３２～８３（６４± １．２方法ＨＤ组采用日本ＮＩＰＲＯ ＦＢ一】３０Ｕ透析器，德国 ｌ５）岁。原发疾病为慢性肾小球肾炎１２例，糖尿病。肾病１１ Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃａｒｅ ４００８Ｓ透析机，血流量为．２５０ ｍＬ／ｍｉｎ， 例，高血压。肾小动脉硬化９例，药物性间质性肾炎８例，多囊 每次４ ｈ。ＨＤＦ组应用德国Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ ＨＦ８０高通量聚砜膜血 肾２例，慢性肾盂肾炎２例，梗阻性肾病１例。所有患者透析前 滤器，德国Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃａｒｅ ４００８Ｓ血液透析滤过机进行 均达到慢性肾功能衰竭５期诊断标准。透析时间１０～１０２（５２± 联机ＨＤＦ，血流量２５０ ｍＬ／ｍｉｎ，后稀释法，置换液量６０ ｍＬ／ ３０）个月。将患者随机分为３组：血液透析组（ＨＤ组）１５例， ｍｉｎ。ＨＰ组采用珠海丽珠健帆ＨＡ ８０树脂血液灌流吸附器， 德国Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃａｒｅ ４００８Ｓ透析机，灌流器串联在透析 ［作者简介］ 杜晔（１９７４一），女，主治医师，研究方向为临床肾 器之前，血流量为２００ ｍＬ／ｍｉｎ，先行ＨＰ联合ＨＤ治疗２ ｈ以 内科疾病。 后取下灌流器，再继续进行ＨＤ ２ ｈ。上述治疗均应用碳酸氢 ・３０２０‘ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ａｕｇ．１９（２４） 盐缓冲液，透析液速度为５００ ｍＬ／ｍｉｎ，透析液ｃａ浓度１．５ ｍｍｏｌｆＬ，均采用普通肝素抗凝。采取同次血液净化前和停泵 疗后血磷水平均较其治疗前明显下降，提示单次血液透析、血 液透析滤过和血液灌流治疗均能显著清除血磷。人体血液中 的磷酸盐是分子量低于５００ Ｄａ的小分子毒物，可通过透析膜 清除。透析中清除磷的效果取决于透析膜的结构及性能，不 同透析器经血液透析清除磷的效果因膜的不同有所差异 ］。 笔者发现３组患者治疗前血磷水平无明显差异；治疗后ＨＤＦ 组、ＨＰ组血磷水平分别低于ＨＤ组，提示单次血液透析滤过 后的血样，在治疗前检测血尿素氮、血肌酐、ＡＬＢ、Ｈｂ、血Ｐ、血 Ｃａ；治疗后检测血尿素氮、血肌酐、血Ｐ、血ｃａ。 １．３统计学处理使用ＳＳＰＳ １３．０统计学软件包处理，计量 资料用ｉ±ｓ表示，每组治疗前后比较选用配对样本ｔ检验，组 间比较选用单因素方差分析，检验水准为双侧Ｏｔ＝０．０５。 ２结 果 和血液灌流治疗对血磷的清除强于常规血液透析。有学者认 为磷是小分子物质，但在血液中由于水分子的包裹环绕，使得 ３组患者治疗前血ｃａ水平无显著性差异，治疗后血ｃａ 均较治疗前升高（Ｐ均＜０．０５），但组间比较均无显著性差异 （Ｐ均＞０．０５）。３组患者治疗后血Ｐ水平较治疗前均明显下 降（Ｐ均＜０．０１），但ＨＤＦ组、ＨＰ组血磷水平均明显低于ＨＤ 组（Ｐ均＜０．０５）。见表２。 表２ ３组治疗前后血ｃａ、血Ｐ水平比较（ｉ±ｓ，ｍｍｏｌ／Ｌ） 注：①与本组治疗前比较，Ｐ＜０．０５；②与本组治疗前比较，Ｐ ０．０１；③与ＨＤ组治疗后比较，Ｐ＜０．０５。 ３讨 论 引起慢性肾衰竭患者高磷血症的原因很多，肾小球滤过 率一旦降至正常的１５％～２０％或以下，就会导致高磷血症， 其他诸如蛋白质摄人增加，促红素、维生素Ｄ的应用等，甚至 运动减少也可引起高磷血症。有研究证实，ＭＨＤ患者高磷血 症的发生率为６９．３％ 。 高磷血症可造成低钙血症，从而刺激甲状旁腺激素 （ＰＴＨ）释放，诱导骨骼对ＰＴＨ的抵抗，肾脏１，２５一（ＯＨ） Ｄ， 生成减少，直接刺激ＰＴＨ分泌，并以不依赖钙的方式刺激甲 状旁腺细胞增生，导致继发性甲状旁腺功能亢进（ＳＨＰＴ），高 血磷症和ＳＨＰＴ导致高转运性骨病。长时问高磷血症增加钙 磷乘积，引起转移性钙化，软组织和血管钙化。钙磷可在肾、 心血管、肺、眼、关节、皮肤等软组织沉积。外周血管的钙化使 建立自体动静脉内瘘困难，肾血管的钙化使肾移植的难度加 大 。饮食中磷的摄人、磷结合剂的应用，纠正低血钙 和活性维生素Ｄ的应用，均可降低血磷浓度。但含钙的磷结 合剂可使钙磷乘积上升，出现血管和软组织钙化，中断钙剂及 １，２５一（ＯＨ），Ｄ 的治疗又易致ｉＰＴＨ升高导致或加重甲状旁 腺功能亢进。使ＭＨＤ患者透析问期的钙磷达到理想水平十 分困难，增加血液净化对磷的清除是所有治疗的基础。 笔者观察了单次血液透析、血液透析滤过和血液灌流治 疗对血磷的清除效果。３组的ＫＴ／Ｖ无显著性差异，即３组 患者的透析充分性无明显差别，可以排除３种血液净化方法 因透析充分性的不同对血磷的清除造成的差异。３组患者治 透析中对于磷的清除类似于中分子物质 。推测血液透析 滤过和血液灌流对磷的清除优于常规血液透析的原因在于： 血液透析滤过结合了血液透析和血液滤过２种治疗方式，不 仅可以通过调节置换液量最大限度地清除毒素，而且还可以 通过滤过器的强通透性，通过弥散和对流的方式清除大中分 子量物质。ＨＡ型血液灌流器采用的是一种新型中性合成树 脂，具有纵横交错的微孔结构，可通过物理吸附及疏水基团的 相互作用清除大中分子物质，因而增加了对磷的清除。 笔者在研究中同时发现，在使用Ｃａ浓度１．５ ｍｍｏｌ／Ｌ的 透析液时，在３组患者的超滤量无显著性差异的情况下，３种 血液净化方法治疗后血ｃａ水平分别比治疗前升高。Ｍａｌｂｅｒｔｉ 等 发现影响联机ＨＤＦ过程中钙离子转运以及血清游离钙 变化的主要因素，是透析液钙浓度和透析液一透前血清游离 钙浓度梯度；超滤率对联机ＨＤＦ钙动力学无明显影响。在透 析液钙浓度为１．５ ｍｍｏｌ／Ｌ时，３组患者血清游离钙浓度均低 于透析液钙浓度。通过弥散作用，使血清游离钙浓度增加，因 而使治疗后血清总钙浓度增加。 高血磷症是慢性肾衰竭患者的常见并发症之一，需联合 饮食控制、药物以及高效清除血磷的透析器和透析方式才能 达到预期效果。本研究显示，单次血液透析、血液透析滤过和 血液灌流治疗均能显著清除血磷，不同血液净化方法单次治 疗对清除血磷的作用不同，单次血液透析滤过和血液灌流治 疗后的血磷水平较血液透析更低。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］Ｌａｕ Ｋ．Ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｅｘｃｅｓｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ：Ｔｈｅ ｐｒｅｃｉｐｉ－ ｔａｔｉｏｎ—ｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｈｙｐｏｔｈｅｓｉｓ［ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙｌｎｔ，１９８９，３６：９１８—９３７ ［２］ 尹道馨，张东亮，刘文虎．血液透析滤过在维持性透析患者中的 临床应用［Ｊ］．首都医科大学学报，２００９，３０（２）：１５４—１６０ ［３］ 刘中华．血液净化对维持性透析患者血磷清除的效果［Ｊ］．中 国医药导报，２００７，４（２９）：２４—２５ ［４］ 王海燕．肾脏病学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，１９９６： １４４６—１４５０ ［５］ Ｍａｌｂｅｒｔｉ Ｆ，Ｃｏ￣ａｄｉ Ｂ，Ｔｅｔｔａ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｃａｌｃｉｕｍ ｂａｎｌａｎｃｅ ａｎｄ ｓｅｒｕｍ ｉ－ ｏｎｉｚｅｄ ｃａｌｃｉｕｍ ｆｌｕｎｃｔｕａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｏｎ．１ｉｎｅ ｈａｅｍｏｄｉａｆｉｈｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｕｈｒａｆｉｈｒａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ａｎｄ ｄｉａｌｙｓａｔｅ ｃａｌｃｉｕｍ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｐｈ— ｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，１９９４，９：１７５９ ［收稿日期］２０１０—０２—１９
