局解复习笔记三

1.1 肝的位置与体表投影 ◎上界：

右腋中线-第七肋； 右锁骨中线-第五肋； 前正中线-剑胸结合；

左锁骨中线内侧1cm-第五肋间隙。 ◎下界：

不超过右肋弓下缘； 剑下3~5cm。 1.2 肝的形态与毗邻 1.2.1 肝的形态 ◎膈面 分部： -前部； -上部； -后部； -右侧部。 分叶： -肝左叶； -肝右叶。 ◎脏面 沟裂：

-横沟---第一肝门； -左纵沟 -肝圆韧带裂； -静脉韧带裂。 -右纵沟 -胆囊窝； -腔静脉窝。 分叶

-肝左叶； -肝右叶； -方叶； -尾状叶。 ◎肝缘 -前缘 -脐切迹； -胆囊切迹； -右下缘切迹。 -后缘 -右缘 -左缘

1.2.2 肝的毗邻

◎肝膈面右侧（腋中线）的毗邻 水平 毗邻

8肋以上 膈、胸膜腔、肺底、胸膜下部； 10肋以下 膈、右肋缘；

8~10肋间 膈、肋膈窦、胸廓下部。 ◎肝膈面前部的毗邻 肋弓以上-1 胸膜下部；

2 膈；

3 左、右胸膜腔； 4 左、右肺底。

肋弓以下-腹前壁。 ◎膈面上部的毗邻 1 膈；

2 左、右胸膜腔； 3 左、右肺底； 4 心包、心脏。 ◎肝脏面的毗邻

右叶：结肠右曲、十二指肠降段上端、右肾、右肾上腺； 左叶：食管腹段、胃前壁； 方叶：幽门部、十二指肠球部； 尾状叶：网膜孔上界。 1.3 肝的韧带及固定 1.3.1 肝的韧带

镰状韧带 冠状韧带 左三角韧带 右三角韧带 小网膜

1.3.2 肝的固定

1 下腔静脉和肝静脉； 2 肝裸区与膈的纤维性连系，以及肝的韧带； 3 肝周围脏器和腹内压的承托作用。 1.4 肝的管道系统与分叶分段 1.4.1 肝的管道系统 ◎入肝管道 -肝动脉； -肝门静脉。 ◎出肝管道 -肝静脉； -肝管。 ◎腹腔动脉

-胃左动脉---小弯动脉弓。 -肝总动脉 -肝固有动脉 -胃右动脉；---小弯动脉弓。 -肝左动脉； -肝右动脉。---胆囊动脉。 -胃十二指肠动脉 -胰十二指肠上前动脉； -胰十二指肠上后动脉； -胃网膜右动脉。---大弯动脉弓。 -脾动脉 -胃网膜左动脉；---大弯动脉弓。 -胃后动脉； -胃短动脉； -脾动脉主干。 ◎迷走肝动脉

迷走替代性肝动脉：分布到某肝区的唯一动脉，不是正常起源的动脉，而由另一支动脉代替。

迷走副肝动脉：分布到某肝区的动脉，除了有正常的动脉外，又有一支或多支附加的动脉供应。 迷走肝动脉的临床意义

1 由于起点的变异，其行程也相应发生变化；

2 无论迷走替代性肝动脉，或是迷走副肝动脉，他们都是一定范围肝实质的特定供应动脉，使该区域肝组织的唯一动脉血的供血管道。

◎肝动脉的阻滞和结扎

器官外侧支循环：主要有胃大弯动脉弓、小弯动脉弓和胰十二指肠前后动脉弓组成。

器官内侧支循环：有左右肝动脉之间的吻合支组成。 ◎结扎肝动脉后---

1 腹腔动脉--胃左动脉--胃右动脉--肝固有动脉--肝动脉--肝；

2 脾动脉--胃网膜左动脉--胃网膜右动脉--胃十二指肠动脉--肝固有动脉--肝动脉--肝；

3 肠系膜上动脉--胰十二指肠下前、下后动脉--胰十二指肠上前、上后动脉--胃十二指肠动脉--肝固有动脉--肝动脉--肝。 ◎结扎肝固有动脉（胃右动脉发出以前）---

腹腔动脉--胃左动脉--胃右动脉--肝固有动脉--肝动脉--肝。 ◎结扎肝固有动脉（胃右动脉发出以后）--- 无侧支循环途径。 ◎肝门静脉 1 组成；

2 主要属支； 3 特点；

4 侧支途径。

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◎肝门静脉血液的分流现象

1 肠系膜上静脉的血液大部分经肝门静脉右支达肝右叶； 2 肠系膜下静脉及脾静脉的血液多经肝门静脉左支达肝左叶；

临床意义：肝门静脉血液分流现象对肝脓肿及肝癌转移部位有一定的影响。 第二肝门：肝左、（中）、右静脉汇入下腔静脉肝后段处。 第三肝门：副右肝静脉、尾状叶的小静脉汇入下腔静脉肝后段处。

肝内部分 | 肝外部分

肝细→毛细→小叶间→左、右→肝总管→胆总管→十二 胞分 胆管 胆管 肝管 ↑↓ 指肠 泌的 胆囊管 胆汁 ↑↓ 胆囊 肝门静脉→小叶间静脉→|

肝动脉→小叶间动脉 -→|-肝血窦→中央静脉→小叶下静脉

→集合静脉→肝静脉→下腔静脉

1.4.2 肝的份叶分段 ◎Glisson系统

肝门静脉、肝动脉、肝管的各级分支，走向和分布范围大致一致，似树状分支分布于肝实质内，并被一结缔组织囊（Glisson囊）所包裹。为肝分叶分段的形态学基础。

Glisson系统各大分支及其分布区域的管道之间极少吻合，同时大支区域之间的若干面缺乏血管和胆管而出现“裂隙”，称“肝裂”（内有肝静脉主干或其属支通过），是肝脏分叶、分段的形态学基础。 ◎肝静脉系统

由左、中、右三支肝静脉组成。 ◎两套系统的关系

◎两半肝、五肝叶、六（八、十）肝段 肝

-左半肝 -左外叶 外上段（Ⅱ） 外下段（Ⅲ） -左内叶（Ⅳ） -尾状叶（Ⅰ） -右半肝 -右前叶 -前上段（Ⅷ） -前下段（Ⅴ） -右后叶 -后上段（Ⅶ） -后下段（Ⅵ） ※Ⅰ-Ⅵ为Couinaud肝段序号 2 肝外胆道 2.1 胆囊

2.1.1 胆囊的形态、位置 分部

-胆囊底---体表投影 -胆囊体

-胆囊颈---Hurtmann囊；

Heister瓣。

-胆囊管

胆囊管汇入肝总管的形式 -平行型（80%）； -螺旋型； -角型。

2.1.2 胆囊的功能 -贮纳胆汁； -浓缩胆汁；

-调节胆道内压力。 2.1.3 胆囊的血供 ◎胆囊（Calot）三角

境界： 通过结构：胆囊动脉、肝右动脉、肝门静脉右支、胆囊淋巴结、右副肝管、迷走肝右动脉。 ◎胆囊动脉 胆囊动脉的起始/走行 63%-右肝动脉； 18%-迷走右肝动脉、肠系膜上动脉等（胆囊三角内）； 19%-左肝动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉等（胆囊三角外）。 ◎胆囊静脉 2.1.4 胆囊的X线解剖学 Graham-Cole胆囊造影术，不仅可以确定胆囊的形态、大小和位置，同时也是一种功能试验。 2.1.5 胆囊的变异 -形态变异 -位置变异 -肝右叶后下方； -肝左叶下方； -左纵沟内； -游离胆囊； -肝内胆囊。 -寻找异位胆囊：胆总管→胆囊管→胆囊。 2.2 输胆管道 2.2.1 肝管和肝总管 右肝管 左肝管 肝总管 长度（mm） 9.8 16 26~40 行径 垂直位 水平位 2.2.2 第一肝门的结构安排 左右肝管 左右肝动脉 门静脉左右支 位置 前 居中 后 分叉点 最高 最低 居中 2.2.3 胆总管的分段、毗邻 十二指肠十二指肠后段 胰腺段 十二指肠上段 壁内段 左侧 肝固有动胃十二指肠动胃十二指 脉 脉、肝门静脉 肠动脉 后方 肝门静脉 下腔静脉 下腔静脉 （二）胃的应用解剖。 1 胃的位置、形态与毗邻 1.1 胃的位置 TV10（贲门）~LV1（幽门）； 左上后→右下前； 大弯最低点不低于LV3。 1.2 胃的形态与毗邻 胃的X线解剖：钩形胃；长形胃；角形胃；新月形胃。 ◎两口 -贲门：平TV10（11）中线或其左侧2~4cm；距第七肋软骨10cm；距门齿40cm；具有功能括约作用。 -幽门：平LV1中线或其右侧2cm；距门齿60cm；具有形态学括约肌。 ◎两缘 -胃小弯：角切迹。 -胃大弯：长度为胃小弯的4~5倍；构成胃的最高点和最低点；贲门切迹（His角）。 ◎两面 毗邻 前面 右侧半 肝左叶 左上部 膈、肋膈窦、左肺下叶、左胸廓下部 侧下部 腹前壁 半 后面 胃床 ◎胃床 上：膈、左肾上腺、左肾上份、脾 -------------------------脾动脉---------------------- 中：胰体、尾 七年制局部解剖学复习笔记（三） 2005-12-19 Made By Victor @ Class 3 Grade 2002 Page 2 of 3

------------------------横结肠系膜------------------ 下：十二指肠空肠曲、左肾盂、左肾下份 2 胃的分部 ◎形态分部： -贲门部；

-胃底部；※胃泡鼓音区

-幽门（胃窦）部=幽门窦+幽门管； -胃体部。 ◎功能分部：

-消化部=胃底+胃体+幽门窦近侧； -排空部=幽门窦远侧+幽门管。 3 胃壁的构造

浆膜层；肌层；粘膜下层；粘膜层。

由于胃壁三层肌纤维互相交叉，因此在胃壁切开缝合时，各个方向的切口效果都同样令人满意。 ◎粘膜皱襞—不恒定；

◎胃管—小弯侧纵形粘膜皱襞与小弯围成的沟； ◎含有

-粘液细胞（碱性粘液）； -主细胞（胃蛋白酶）； -壁细胞（胃酸）。 4 胃的血供 4.1 胃的动脉 1 胃左动脉；

2 胃右动脉；

3 胃网膜左动脉； 4 胃网膜右动脉； 5 胃短动脉； 6 胃后动脉；

7 左膈下动脉胃底支。 4.1.1 胃左动脉

前支：越小弯---前壁，浆膜下伴胃前神经；

后支：沿小弯---小网膜两层间，雨胃右动脉吻合，伴胃后动脉。

※溃疡蚀破位胃左动脉

※迷走肝左动脉：10~14%。绝对保留。 4.1.2 大弯动脉弓 1/3例数不吻合；表面乏血管区 4.1.3 胃短动脉 1 胃脾韧带内，4~10支；

2 表面无血管区；

3 分布于胃底左侧半； 4 有支持、固定作用。 4.1.4 胃后动脉 1 出现率72%，脾动脉左中1/3交界；

2 经胃膈韧带达贲门部、胃底部之后壁；

3 胃大部切除术时忽略之---残胃缺血坏死/出血；

4 胃膈韧带：单层腹膜构成，连于贲门部与膈之间向左移行于胃脾韧带。

4.1.5 左膈下动脉胃底支 1 90%起自腹主动脉/腹腔动脉；

2 2.6~4%起自胃左动脉； 3 分布于胃底上部和贲门；

4 处理不当易致残胃缺血坏死。 ※胃的血供为消化道最丰富者；粘膜下层更有丰富的动脉吻合。

4.2 胃的静脉

胃粘膜毛细血管网→星状静脉→粘膜下层→粘膜下静脉丛→穿出胃壁肌层→数条静脉→与同名动脉伴行→直接或间接汇入门静脉。

Mayo’s 静脉（幽门前静脉）： 1 胃与十二指肠分界； 2 寻找幽门。 病理状态： 1 胃冠状静脉食管支←→食管静脉丛←→奇静脉←→上腔静脉；

2 左膈下静脉胃底支←→左肾静脉←→下腔静脉。 4.3 胃的淋巴

胃粘膜毛细淋巴管→粘膜下层→粘膜下淋巴管丛→穿出胃壁肌层→浆膜下淋巴管网→较大淋巴输出管→半胃的血管→局部淋巴结。 1 局部淋巴结→腹腔淋巴结→肠干→胸导管； 2 粘膜下层吻合尤为丰富，肌层也较丰富。 3 十二指肠第一部←（浆膜下）→幽门部； 食管腹段←（粘膜下）→贲门部。 5 胃的神经支配 5.1 内脏运动神经 5.1.1 交感神经

节前纤维 半腹腔动脉分支

T6~10脊髓侧角----------------<·-------------------------< 胃 内脏大神经 胃左动脉、胃右动脉 5.1.2 副交感神经

颈静脉孔

迷走神经背核--------------→食管丛----------→前后干 颈鞘、纵隔 X： -前干： -肝支→肝丛→肝、肝外胆道； -胃前神经 -胃前支→消化部； -前鸦爪→排空部。 -后支： -腹腔支→腹腔丛→结肠左曲前肠管； -胃后神经 -胃后支→消化部； -后鸦爪→排空部。 5.2 内脏感觉神经

一般感觉：伴迷走神经； 疼痛：伴交感神经。

6 减少胃酸类术式的评价 6.1 胃部分切除术

胃大部切除术的断胃标志 ◎半胃切除术（50%）：小弯侧-胃左动脉第三支以下；大弯侧-“乏血管区”。

◎胃大部切除术（65~75%）：小弯侧-胃左动脉第一二支之间；大弯侧-“表面无血管区”。 ◎胃次全切除术（85%或更多）：小弯侧-胃左动脉食管支与第一胃支之间；大弯侧-胃短动脉第二三支之间。 6.2 迷走神经切除术

膈下迷走神经干切除术： 选择性迷走神经切除术： 高度选择性迷走神经切除术：是针对胃十二指肠溃疡发病原因、符合解剖生理的手术；复发率高是其致命弱点。 X： -前干- -肝支→肝丛→肝、肝外胆道 -胃前神经 -胃前支→消化部←---------------------| -前鸦爪→排空部 ↑ （1 罪恶神经）↑ -后干---------------------------------------------------| ↑ （2 伴PGA、RGEA）| -腹腔干→腹腔丛→结肠左曲前肠管 | ↓ （2 伴PGA、RGEA）| -------------------------------------| -胃后神经 ↓ -胃后支→消化部←---------------------| -后鸦爪→排空部

（3 解剖变异多） “优点多、理论价值大、临床应用极少”

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