维普资讯 http://www.cqvip.com …堂 烧伤创面愈合难点问题的探索 作者简介 陆树良（１ ９６０ ）．男 教授 现任上海第二医 科大学附属瑞金医院上 海市烧伤研究所副所长． 中科院上海营养科学研 究所营养支持与创面愈 台首席研究员．中华医 学会创伤学分会常委． 中华创伤学会组织修复 学组副组长，中华医学 会烧伤外科分会青年委 员兼秘书．上海市医学 会烧伤学会副主任委员。 研究方向主要为创面愈 合以及促愈手段。 陆树良’ 廖镇江 （１上海第－－ｇｇ科大学瑞金医院 促进烧伤创面愈合是烧伤治疗的根本任务，但 在临床创面处理中常存在一系列的难点问题，如大 面积烧伤创面的覆盖问题、创面坏死组织持续存在 所致的各种并发症问题、创面进行性加深问题以及 各种原因所致的创面难愈问题等。我国烧伤科医生 在长期的临床实践和研究探索中提出了一系列治疗 措施，形成了针对这些创面难愈问题的新理论和新 认识 １ 创面覆盖问题 创面覆盖是烧伤治疗的关键，只有及时、有效 地覆盖创面，才能达到治疗的目的。一定面积的深 度烧伤，尤其是三度烧伤，创面常不能自愈，必须 通过自体皮的移植才能最终覆盖创面。从理论上讲， 当深度烧伤面积大于５０％时，就没有足够的自体皮 源可供覆盖创面。如何解决这一难题，多年来一直 被人们所关注。 人们在长期的临床实践中认识到，移植皮片的 扩展依靠于皮片边缘表皮细胞的迁移，皮片分割愈 小，则皮片的总边缘愈长，迁移的细胞愈多，修复 的面积愈大。根据这一原理，ｌ９６６年上海瑞金医院 烧伤科创建了“混合移植”方法…，即利用大张异 体皮覆盖创面，等距离开洞，嵌植断层自体小皮片， 自体皮片的面积不小于０．３ ｃｍ Ｘ ０．３ ｃｍ，皮片间 距不超过ｌ ｃｍ。在大张异体皮的覆盖下，自体皮片 向四周扩展，当自体皮片和异体皮片衔接后，可见 自体皮与异体皮逐渐融合成片，整个创面被不断扩 展的自体皮覆盖，异体皮只出现脱屑现象，始终不 暴露创面，创面最终将随着自体皮片扩展而被永久 覆盖。这一方法使得自体皮的面积扩展了７～ｌ０倍， 大大改善了大面积烧伤病人的皮源不足问题。此外， 利用头皮供皮区可多次重复取皮的特点，结合分期 ２０００２５ ２上海市烧伤研究所） 切痂和混合植皮方法，进一步保障了大面积烧伤创 面覆盖的皮源问题。由于这一方法的建立，使大面 积烧伤救治的存活率明显提高。瑞金医院烧伤科利 用这一方法，成功救治了三度烧伤面积９０％以上的 病人６例。同时，此方法在我国逐步推广，成为大面 积三度烧伤病人救治的关键手段之一。ｌ ９８５年，北 京积水潭医院烧伤科在混合移植方法的基础上，将 皮片进一步分割成微粒，以增加皮片的扩展面积， 提出微粒皮肤移植术＿２】，应用于大面积烧伤创面的 修复，取得良好的效果。白体微粒皮移植方法使自 体皮的扩展面积达到ｌ４～ｌ８倍，是大面积深度烧伤 治疗技术的进一步改良。 近年来的研究 发现，混合移植中异体皮未 被排异，仅出现脱屑现象，最终被自体皮覆盖而不 暴露创面的成功机制，可能与被称作为“自体皮岛 效应”所致的局部免疫耐受有关，这为我国创建的 “混合移植”方法提供了理论支撑。 ２ 休克期切痂问题 烧伤创面不同于一般单纯组织断裂的切割伤和 组织缺损的创伤，它是一种伴有坏死组织存在的组 织缺损性损伤，坏死组织的存在对烧伤后全身的病 理生理变化有着不利的影响。 ｌ９７５年，瑞金医院烧伤科收治一名双下肢灼伤 ４０％的３７岁男性病人（住院号：ｌ７３５２８），伤后第 ８天，双下肢可见明显的绿脓杆菌感染，血压为５３ ｍｍＨｇ／３０ ｍｍＨｇ，心跳停止，立即给予胸外按 摩，心跳恢复后即刻予以急诊手术；在未麻醉的情 况下，切除双下肢坏死组织，创面外用抗菌素；术 后当天病人苏醒，以后病情稳定，经常规植皮处理， 创面愈合后出院。这一典型病例推动我们对创面坏 死组织与烧伤病程发展的关系进行深入的思考。 Ｃ０ ＩＮＵＩ Ｍ曰ＤＩＣＡＬ口］ｌ ＡＴＩ。Ｎ Ｖｏ１．２１．ＮＯ．１３ 维普资讯 http://www.cqvip.com …堂 有资料㈨表明，皮肤组织经烧伤后可合成一种 心圆的区带，即中央部分的凝固带、最外层的充血 脂蛋白复合物的毒性物质，对组织细胞均有损害作 带和介于两者中间的淤滞带。该区在组织学上呈现 用；大量坏死组织可以激活巨噬细胞、淋巴细胞和 血管扩张、局部血流滞缓，如果血流滞缓至一定程 中性粒细胞，释放氧自由基、溶酶体酶、细胞因子、 度可发展成坏死组织：但如给予该区域合理的保护，前列腺素、白三烯等介质。体外实验也证实，烧伤 则可使血流淤滞现象得到改善，并随病程演进逐渐 皮肤不仅含有ＴＮＦ—ａ等炎性介质，而且其浸出液 恢复为正常健康组织。由于淤滞带组织可向存活或 对培养中的血管内皮细胞等有明显的损害作用。这 些坏死组织释放出的大量炎ｌ生介质不仅能进一步激 活局部炎症细胞产生过度炎症反应，对局部组织产 生损害作用，而且还可引起炎症级联反应，导致多 脏器功能的损害，严重影响病程的稳定发展。此外， 坏死组织存在于创面可成为细菌的良好培养基，增 加创面感染的机会。伤后６小时，细菌便可在创面 上生长繁殖，并逐渐向深部组织侵袭；１周内，痂下 细菌定量明显增加。进一步提示，尽早去除坏死组 织、封闭创面是防治并发症发生的最佳选择。 何时为“早期”切痂？传统的切痂手术时机往 往是伤后３～７天，若再提前，则涉及伤后４８小时 内的休克期，此阶段开展手术存在风险。若“再稳 定几天”手术也不无道理，但是坏死组织的存在犹 如一颗定时炸弹，随时可威胁病情的稳定。为此，解 放军３０４医院烧伤科较系统地开展了大面积烧伤病 人休克期切痂的研究［５１，结果表明，只要病人入院 后经过良好的复苏，维持有效的血容量，可以耐受 休克期的切痂手术。休克期切痂可明显改善病人的 血液动力学，改善超高代谢，降低全身炎症反应综 合征和严重感染并发症等。廖镇江等最近研究［６１结 果表明，实施休克期切痂可改善烧伤早期的炎症反 应，提高回吸收期的Ｔ细胞功能，对稳定机体内环 境具有积极作用。对大面积深度烧伤病人实施休克 期切痂的工作已在国内多家医院展开，取得了较明 显的临床效果，降低了医疗费用，缩短了住院天数。 ３ 创面加深问题 早在半个多世纪前，人们就已注意到了烧伤创 面早期常发生进行性损害的现象。创面进行性损害 一旦发生，即可使原先浅度的烧伤创面转变为深度 创面，这使烧伤创面深度的诊断和创面处理方案的 制定成为一个相当棘手的问题。１９５３年，Ｊａｃｋｓｏｎ 首次报道了皮肤烧伤后创面自中心向外存在三个同 继续医学教育第２１卷第１３期 继续损害乃至坏死两个方向发展，被称之为“间生 态”组织。组织学动态观察发现，淤滞带在伤后即 刻，仍可见局部血流灌注；但在伤后２４小时内局部 血流可进一步淤滞，血管内可有血栓形成，血管通 透性增加，局部组织水肿。血流淤滞带常在伤后４８ 小时内出现血流渐进性淤滞加重，甚至导致血供中 断而转化为凝固坏死带，使原先创面下的坏死组织 范围扩大，临床上则表现出创面的进行性加深。深 二度创面一旦发生进行性加深，则可使残存的真皮 组织进一步被毁坏，成为三度创面，严重影响预后 和转归。 烧伤创面早期进行性损害的发生和发展是一序 贯过程，多因素参与了这一病理过程。研究资料＿７］ 提示，烧伤后创面局部的组织水肿、血液高凝状态 或血栓前状态、局部过强炎性反应是组织进行性损 害发生的重要因素。 深二度烧伤创面坏死组织的持续存在，是引起 局部过强炎症反应并导致创面进行性加深的重要原 因之一［８１。因此，尽早地清除这些坏死物质，使烧 伤创面转变为近似一般外伤创面，可根本上削弱因 烧伤坏死物激发的一系列炎症损害过程。削痂手术 是去除创面坏死组织、保留“间生态”组织积极有 效的方法，自１９６８年Ｊａｎｚｅｋｏｖｉｃ首次提出削痂手术 后，该方法已广泛应用于深二度烧伤创面的治疗。 但研究［７１发现，深二度烧伤创面进行性加深，常发 生在伤后４８小时内。而传统的削痂手术时机往往选 择在伤后的３～７天不等，此时炎症反应过程已被过 度激活，创面淤滞带已发生进行性损伤。那么，传 统的削痂手术时机能否有效地改善创面进行性加深 的发生值得深思。为此，有必要探索将深二度创面 削痂手术时机提前至伤后４８小时以内的可行性和防 治创面进行性加深的有效性。临床观察［９１发现，对 深二度烧伤面积在２０％～４０％的病人实施伤后２小 时内削痂是安全的，未发现有因早期手术打击所致 维普资讯 http://www.cqvip.com 国内讲堂 的各种并发症发生，其在休克期补液量和休克征象 化密切相关，而创面局部糖含量的增加与烧伤后创 的发生上与传统的手术时机（伤后３～７天）比较无 面愈合延迟存在着不可分割的联系：随着糖尿病病 显著性差异，提示了伤后２４小时内早期实施削痂手 程的延长，皮肤局部组织中晚期糖基化终末产物 术的安全性。同时发现早期削痂组病人在休克期内 （Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｇｌｙｃａｔｉｏｎ Ｅｎｄｐｒｏｄｕｃｔｓ，ＡＧＥｓ）的蓄 的尿量较传统削痂组多，这可能与早期去除了创面 积明显增加ｎ 。局部皮肤组织的高糖环境和ＡＧＥｓ 坏死组织、渗出间隙减少、水肿消退提前有关。此 外，早期削痂组病人在伤后３～５天的体温和心率较 传统对照组平稳，反映了早期削痂可使病人平稳渡 过休克期，从另一侧面揭示了早期实施削痂手术的 安全性。 有研究 发现，早期削痂组病人的平均愈合天 数为（１９．０８±５．３１）天，而对照组则为（２９．３６ ±７．０３）天。说明早期削痂手术加快了创面愈合进 程在削痂手术时机上，早期削痂组比传统对照组提 前３～５天，而在创面平均愈合天数上，早期削痂组 比传统对照组平均提前了１０天。提示早期削痂缩短 的创面愈合天数，不仅仅是简单的手术时问向前推 移，而且还有其促进愈合的内在机制。进一步研 究【ｌ。 ｚ 发现，伤后２４小时内早期削痂能促进局部 ＥＧＦ、ｂＦＧＦ、ＰＤＧＦ、ＶＥＧＦ等生长因子的释放，改 善创面局部的炎症反应，从而阻断了创面进行性加 深，坏死组织未向深层推进，使创面较早地进人了 修复阶段。最近，林源等［１３ 通过更大样本的临床 观察，再次证实了深二度烧伤创面在伤后２４小时内 手术削痂，不仅安全而且具有促进愈合的临床疗效， 值得推广应用。 ４ 创面难愈问题 糖尿病合并创面难愈是临床的常见现象，也是 创面处理中的棘手问题。因此，探索糖尿病合并创 面难愈的机制并建立相应的措施备受学术界关注。 经典的病理生理学机制认为，糖尿病患者自发性溃 疡或创面难愈与糖代谢紊乱所致的血管神经病变有 着密切的联系。有研究＿１ 发现，糖代谢紊乱及 其代谢产物可使组织细胞、细胞外基质、生长因子 等生物学行为发生改变。那么，除血管神经病变外， 糖代谢紊乱及其代谢产物是否同样可引起皮肤组织 本身发生病理生理改变？糖尿病皮肤本身的病理生 理改变是否也参与了烧伤后创面难愈的过程？ 糖尿病大鼠局部创面组织糖含量增加与血糖变 的蓄积可抑制创面表皮细胞、内皮细胞和成纤维细 胞的增殖。董叫云 和林炜栋＿ｌ７ 等体外实验证 实了高糖和ＡＧＥｓ对内皮细胞损害的时效和量效关 系。牛轶雯等［１ ８ 通过建立糖基化细胞外基质的体 外模型，证实糖基化细胞外基质对成纤维细胞的损 害作用。再一次提示，有效控制血糖、防止ＡＧＥｓ局 部蓄积，是促进糖尿病合并烧伤创面愈合的基本保 证。 组织学观察［１９－－２０］发现，糖尿病皮肤表皮层和 真皮层厚度明显变薄，表皮细胞和真皮细胞增殖周 期异常，部分表皮细胞缺乏复层排列，棘细胞数量 明显减少，胶原纤细，排列紊乱，部分胶原可见变 性、肿胀，胶原变性区域可见慢性炎性细胞局灶性 浸润；局部ＭＰＯ含量明显增多，ＭＭＰ一２活性明 显增加。提示糖尿病大鼠皮肤组织在未损伤、组织 结构完整性未遭到破坏的情况下，已经存在组织学 和细胞生物学行为的改变，称之为糖尿病皮肤的 “隐性损害”现象这种有别于皮肤组织完整性破坏的 隐性损害，可能是糖尿病皮肤在热力致伤的情况下 易形成深度创面或创面形成后难以愈合的重要原因 之一。研究还发现，给予补充精氨酸２００ ｍｇ・ｄ ・ ｋｇ 体重摄入，可明显改善糖尿病皮肤的隐性损害 现象（专利申请号：０３１４１５８３．０），并促进糖尿病合 并烧伤创面的愈合，很有临床借鉴的价值。 生长因子表达和生物学效应的发挥是创面愈合 过程中的重要一环。研究［２１ 表明，糖尿病大鼠合 并烫伤创面局部ｂＦＧＦ的蛋白表达并不低于正常对 照组，但创面却出现难愈现象；而当给予外源性 ｂＦＧＦ干预创面，却可明显加速糖尿病创面的愈合。 这一难以解释的现象推动了研究的进一步深入，通 过免疫双荧光标记技术发现，糖尿病烫伤创面局部 的ｂＦＧＦ表达虽不减少，但大量的ｂＦＧＦ被糖基化， 失去了应有的生物学功能。糖尿病烫伤创面虽然 ｂＦＧＦ的蛋白表达并不降低，但是其ｍＲＮＡ表达却 明显减少，反映了转录和蛋白储备能力的降低。因 ＣＯＮＴＩＮＵＩＮＧ Ｍ￣ｇＩＣＡＬ ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ Ｖｏ１．２１．ＮＯ．１３ 维普资讯 http://www.cqvip.com 国内讲堂 此，在ｂＦＧＦ蛋白水平被大量糖基化的情况下，加 伤创面局部生长因子释放及愈合的影响［Ｊ］．感染、炎症、修 复，２００２，３：１５３—１５５． 学习提纲 １ 掌握创面覆盖的方法 之新合成的ｂＦＧＦ储备不足，有可能成为糖尿病创 面难愈的重要原因之一。而外源性的、未被糖基化 的ｂＦＧＦ的应用，正是弥补了糖尿病创面ｂＦＧＦ活 性丧失和储备不足这一缺陷，从而可明显加速糖尿 病合并烫伤创面的愈合。该研究结果将对糖尿病难 １２陆树良，廖镇江，向军，等．深二度烧伤创面伤后２４小时内 ２掌握如何解决创面愈合 痂的临床观察…．中华烧伤杂志，２。。３．１９，：３２６－３２８． ３ 、期切痂的时机 １３林源，干润秀，向军，等・深二度烧伤创面伤后２４小时内削 和方法。 痂的临床研究［Ｊ］・上海第二医科大学学报，２００４，２４（９）： ４了解如何防止创面加 ７００—７０２． 深 愈创面机制研究的深入和临床促愈手段的建立具有 一定的理论意义和临床实用价值。 参考文献 １ Ｙａｎｇ ＣＣ，Ｓｈｉ ＴＳ，Ｃｈｕ ＴＡ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｍｉｎｇｌｅ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ａｕｔｏ ａｎｄ 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