一、溶栓治疗的适应症 1、 持续胸痛＞l/2h,用NG症状不缓解；
2、 相邻两个或更多导联ST抬高（肢导NO. lmV,胸导N0.2mV）； 3、 发病＜12h者（最好＜3h）；
4、 患者虽来院时已发病后12〜24h,但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛。 5、 年龄V75岁，（若＞75岁，据患者身体情况而定。） 二、 静脉溶栓的绝对禁忌证
1、 既往脑出血史或不明原因的卒中； 2、 己知脑血管结构异常； 3、 颅内恶性肿瘤；
4、 3个月内缺血性卒中（不包括4. 5 h内急性缺血性卒中）； 5、 可疑主动脉夹层；
6、 活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； 7、 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； 8、 2个月内颅内或脊柱内外科手术；
9、 严重未控制的高血压［收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg,对紧急治疗 无反应］o
三、 静脉溶栓的相对禁忌证 1、 年龄N75岁；
2、 3个月前有缺血性卒中；
3、 创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； 4、 3周内接受过大手术； 5、 4周内有内脏出血；
6、 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； 7、妊娠;
8、 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； 9、 活动性消化性溃疡；
10、 正在使用抗凝药物［国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大］。
注：短时间（lOmin）的心肺复苏如无肋骨骨折，不是溶栓的禁忌症。 三、 溶栓药物的选择、剂量和给药方法
选择：1、年轻，梗死面积大，首选尿激酶原。
2、根据病人的经济承受力，或经济困难者可选用尿激酶。
剂量：尿激酶用药方案：尿激酶150万单位（每千克体重2. 2万单位）溶于100 ml注射用水，30〜60 min内静脉滴入。溶栓开始后皮下注射低分子量肝素，每 12h皮下注射一次，共3 ~ 5天。
尿激酶原：先将20mg（4支）注射用重组人尿激酶原用10ml生理盐水溶解后，3分钟内
静脉推注完毕，其余30mg（6支）溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。治疗过程
中同时使用肝素者，应注意肝素滴注剂量，并监测aPTT值。aPTT值应控制在肝素给药 前的1. 5-2. 5倍为宜。 四、 再通的判定
（一） 冠脉造影：标准的观察时间是溶栓治疗开始后90min梗死相关冠脉血流为 TIMI 2-3级灌注时为开通或再通。 （二） 临床判定：
1、 溶栓治疗开始后2小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解＞50%以上。 2、 开始给药后半小时内心电图ST段抬高最明显的导联迅速下降＞50%。 3、 溶栓治疗开始后2-3小时内出现再灌注心律失常。
4、CK-MB峰值提前至发病14小时内，或CK提前至发病16小时内。注：单独 具备1+3不能判定为再通。
五、疗效评估
溶栓开始后60~180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的 变化。冠状动脉造影TIMT II或III级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临 床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、 心肌酶学峰值、再灌注 心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。 六、 溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1.抗血小板治疗：
(1) 阿司匹林：所有STEMI患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林300mg,此 后应当长期服用阿司匹林，75〜160mg/d。阿司匹林过敏者，氯毗格雷替代。因胃 肠道损伤不能耐 受者，建议给予质子泵抑制剂(PPD联合阿司匹林。
(2) ADP受体拮抗剂：目前常用的ADP受体拮抗剂有氯毗格雷。溶栓治疗的患者如 没有明显出血危险，首剂300mg负荷，此后氯毗格雷75mg/d,至少14d,并考虑长 期治疗1年。 (3) 2.抗凝治疗：
(1) 普通肝素(UFH):溶栓后给予每小时12 U/kg (最大量1000 U/h),将活化部 分凝血活酶时间(APTT)调整至50〜70s,持续3 —5天。使用肝素期间应当每天监 测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症。
(2) 低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。可以选择那屈 肝素、达肝素和依诺肝素，剂量略有差异，根据患者的年龄、肾功能情况和出血危险调整 剂量。例如，依诺肝素首先给予符合齐U量30mg静脉注射，随后lmg/kg皮下注射，每天 2次；年龄＞75岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至0. 75mg/kg, 每天2次。严重肾功能不全，肌酣青除率小于30ml/min,减量至1. Omg/kg,每天1次， 或改用静脉普通肝素，监测APTTo 七、 出血并发症及其处理
溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血(ICH),发生率为0.9%〜1.0%,致 死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压 升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者，溶栓过程中严密观察出血 征象。轻微出血可对症处理。一旦患者在开始治疗后24h内出现神经系统状态变化，应 怀疑ICH,并应积极采取措施：(1)停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；(2)立即进
行影像学检查排除ICH； （3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊；根据 临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明确脑实 质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋 白质，新鲜冰冻血浆可以提供V因子和VBI因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患 者，用药4h内可给予鱼精蛋白（Img鱼精蛋白对抗100U普通肝素）；如果出血时间 异常，可输入6〜8U的血小板。同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高 通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。 八、溶栓后处理
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（介入治疗的冠状动脉
3〜24 h内）进行旨在
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