姓 名 家庭地址 户口所在地址 就读学校 家庭主要经济来源 家庭主要成员 主要社会关系 家庭困难情况 学生家长单位审核意见 盖章 称谓 称谓 姓 名 姓 名 工作单位 由学生本人（或监护人）填写 盖章 工作单位 担任职务 性 别 年 龄 出生年月 所属街道 所属街道 就读年级 家庭年收 入 担任职务 政治面貌 就读班级 政治面貌 居住地所在街道（镇）里弄居委审核意见 学校 审核 意见 盖章
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