２０Ｉ５ ４月 管理宇早ｌ』 Ａｐｒ．２０１５ 第２８卷第２期 Ｊｏｉｎ’ｎａｌ ｏｆ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．２８ Ｎｏ．２ 我国三大基本医疗保险参保者满意度的因子分析 ——基于山西省的实证研究 王红漫 （北京大学医学人文研究院，北京１００１９１） 摘要：运用因子分析、列联表等方法，通过对比分析山西省的基本社会医疗保险满意度实证调查数据发现：第一，城 镇职工医保参保者的满意度最高，城镇居民医保参保者的满意度次之，新农合满意度最低；第二，对报销程序和报销 比例的满意度是影响参保人满意度的主要因子；第三，对基本医保的自由选择权是影响参保人满意度的重要因素；第 四，建立城乡一体化、覆盖三级医疗机构的网络实时结算报销系统，并将三大基本医保统筹为统一制度下的三种医保 水平，允许居民进行自由选择，既可促进基本压疗保障的公平・Ｌ４＿，又能提升参保者对医保的满意度。 关键词：社会基本医疗保险：报销制度：城乡统筹 中图分类号：Ｆ８４２．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７４—６５１１（２０１５）ｏ２—００７１－０６ 一、背景 卷、访谈提纲和抽样调查方法——问卷调查和深入访 医疗保障制度作为保障公民健康的一项基本制 谈相结合的社会学研究方法，选用经过培训的北京大 度，多年来政府一直致力于对它进行改革与完善。我国 学医学社会学研究生为调查员。 自１９９８年开始在全国范围内推广城镇职工基本医疗 本研究使用的抽样方法（详见《山西省居民自由选 保险制度．２００３年开始进行新型农村合作医疗保险试 择三大基本医保制度可行性分析》一文ｌ ｌ），即多阶段 点工作，２００７年启动了城镇居民基本医疗保险试点。 分层随机抽样法：按照《山西统计年鉴２ｏ１＠￣山西省 至此，我国已经初步建立了以城镇职工、城镇居民、新 ｌｌ９个区／县按照人均ＧＤＰ从高到低分成三层，分别从 农合三大医疗保险为主体的基本医疗保险体系，从政 每层中随机抽取一个区／县；分别从已选区／县中随机抽 策上实现了医疗保险的全覆盖。从基本医疗保险制度 取一个社区、一个农村作为调查地点，对选区内居民进 的实施效果来看．它在一定程度上缓解了“看病难、看 行随机调查。调查问卷为６００份，被访者年龄在０～８８ 病贵”问题，降低了“因病致贫、因病返贫”现象发生的 岁之间（１８岁以下的被调查者的参保情况由其父母代 概率［ 。如何进一步完善三大基本医疗保险制度，使其 替回答），调查问卷有效率１００％。同时，对各级医保管 切实利国惠民，对政策的研究者和制定者而言是一个 理部门和医疗机构相关工作人员进行深入访谈。 现实问题。 【二）变量 二、资料与方法 本研究的变量有：报销比例规定知晓度 ，起付 （一）数据来源 线满意度 ：，封顶线满意度Ｘ，，报销比例满意度 ，门 数据来源于北京大学国家哲学社会科学基金项目 诊报销比例满意度ｘ ，住院、大病报销比例满意度 ， （１３ＡＧＬ０１０）组于２０１３年５月在山西省进行的一项关 报销比例总体满意度 ，报销程序规定知晓度 ，报 于“基本社会医疗保险满意度”的调查。本研究采用北 销手续繁琐度 。，报销地点远近 。。，报销时间进度 京大学健康与社会发展理论研究中心设计并使用的问 缴费额度规定知晓度 。 ，缴费程序繁琐度 。，，缴 收稿日期：２０１４—０８—３１ 基金项目：国家哲学社会科学基金重点项目“城乡医疗统筹背景下我国医疗保障体系问题研究“（１３ＡＧＬ０１０）。 作者简介：王红漫（１９７０一），女，黑龙江齐齐哈尔人，教授，博士生导师，医学博士，社会学博士后。研究方向：健康与社会发 展理论与实证。 ・７１・ 费额度满意度 。 ，定点医院距离远近 疗水平 ，定点医院医护人员态度 定点医院医 定点医院收费 不相关的综合指数，更清晰呈现变量问的关系。 表１ ＫＭＯ和Ｂａｒｔｌｅｔｔ 水平 ∞，定点医院总体满意度 医保总体满意度 是否愿意继续参保 ： 。共计２１个变量。 （三）统计方法 调查数据使用Ｅｐｉｄａｔａ３．０进行平行双录入．利用 ＳＰＳＳ１７．０软件，运用因子分析对医保满意度进行统计 分析。 三、结果 （一）医疗保险参保者满意度的因子分析 本研究根据６００份数据对“医保满意度”的２１个 变量进行因子分析，将多个实测变量转换成少数几个 如表１所示，ＫＭＯ统计量为０．８１６＞０．７，说明各变 量间的偏相关性高，因子分析效果较好；由Ｂａｒｔｌｅｔｔ球 形检验可知，各变量的独立性假设不成立，故因子分析 的适用性检验通过。 表２总方差分解表 如表２所示，利用“主成分分析法”提取公因子．由 如表３所示，为使因子载荷矩阵中系数向０～１分 化，对初始因子载荷进行方差最大旋转。根据因子旋转 后的载荷，第一公因子在报销时间进度、报销地点远 近、报销手续繁琐度和报销规定知晓度４个变量上有 特征值、方差贡献率和累积贡献率可知。只有前６个特 征值大于ｌ，因此只提取了前６个因子，总的方差贡献 率为７１．９４８％，足够描述“医保政策满意度”。 ・７２・ 表３旋转后因子载荷表 Ｆ Ｆ２ Ｆ Ｆ４ Ｆ Ｆ～ 报销时间进度 ０．９１５ ０．１７１ ０．１１０ ０．１２２ 报销地点远近 ０．８８８ ０．２３７ ０．１２４ 报销手续繁琐度 ０．８７１ ０．２０７ ０．１４０ ０．１ １７ 报销规定知晓度 ０．８５８ ０．１９０ ０．１１６ ０．１１４ 报销比例满意度 Ｏ．１８４ Ｏ．９Ｏ１ 报销比例总体满意度 ０．２２３ ０．８８５ 住院、大病报销比例 Ｏ．１６８ Ｏ．８３１ 门诊报销比例 ０．８２１ 一Ｏ．１１６ 报销比例规定知晓度 ０．４３６ ０．５８６ Ｏ．１４８ ０．１４２ 定点医院总体满意度 ０．１１４ ０．９１７ ０．１４１ 定点医院医护人员态度 ０．１３８ ０．８８７ 定点医院医疗水平 ０．１９７ ０．８６２ 定点医院收费水平 ０．７６１ ０．１５４ 定点医院地点远近 一０．１２４ Ｏ．１２９ ０．３８１ ０．３３７ 一Ｏ．１６ ０．３３３ ９０．起付线满意度０．２０４ 。４Ｉ ： Ｉ ０．是否愿意继续参保叫・ 固 ｑ 叫Ｉ３‘Ｈ０ 缴费额度满意度０．２３８ ０．２２３ ０．７１４ 缴费程序繁琐程度 一Ｏ・１１４ ０．６３２ 缴费额度规定知晓度 Ｏ．１３５ —０．４３ ０－１１３ ０．５３５ 较大载荷．表现为报销程序的满意情况，因此将第一公 ０．２６９Ｘ６＋０．２８２Ｘ７—０．０６１Ｘ８—０．０５６Ｘ９—０．０４６Ｘｌ０— 因子定义为“报销程序因子”。则第二公因子为“报销比 ０．０７５Ｘｌ１—０．０２１Ｘ１２＋０．Ｏ０１Ｘｌ３—０．０２７Ｘｌ４＋０．０２６Ｘｌ５— 例因子”。第三公因子为“定点医院因子”。第四公因子 ０．０２２Ｘｌ６—０．Ｏ０８Ｘｌ７—０．００６Ｘｍ一０．０２８Ｘｌ９—０．００６Ｘ∞＋ 为“报销范围因子”，第五公因子为“总体评价因子”，第 ０．０１０Ｘ２１， 六公因子为“缴费因子”。 ：一０．０４０Ｘｌ一０．０１３Ｘ２—０．０２９Ｘ３—０．０１７Ｘ４＋０．００３Ｘｓ一 为了考察三种医保的满意度，并对其进行分析和 ０．Ｏ０５Ｘ６—０．０２１Ｘ７—０．０２８Ｘ８—０．０１６Ｘ９—０．０２１Ｘ１０— 综合评价。研究采用回归方法求出因子得分函数。由系 ０．０２８Ｘｌｌ＋０．００１Ｘｌ２—０．０２５Ｘｌ３一Ｏ．０４６Ｘｌ４＋０．１３６Ｘｌ５＋ 数矩阵将６个公因子表示为２１个变量的线性形式。因 ０．２８６Ｘ１６＋Ｏ．２９３Ｘ１７＋Ｏ．２５１Ｘ１８＋０．３０１Ｘ１９－０．０４０Ｘ２０— 子得分函数为： ０．０２５Ｘ２１， ：０．０５９Ｘｌ－０．Ｏ１２Ｘｒ－－Ｏ．０２０Ｘ３－０．０７１Ｘ４－０．０８３Ｘｙ－Ｏ．０６４ Ｆ４＝０．０２０Ｘｌ＋０．４６８Ｘ２＋０．５０１ ３—０．Ｏ１５Ｘ４—０．０７１Ｘ５— ０．０５５Ｘ７＋０．２７３Ｘ８＋０．２８０Ｘ９＋０．２８８Ｘｌ０＋０．３０３ＸＩｌ＋ ０．０２４Ｘ６－０．０１４Ｘ 一０．０１９Ｘ８—０．０２５Ｘ９—０．０６４Ｘｌｏ一 ０．０６３Ｘ１２—０．Ｏ０４Ｘｌ３－０．０５４Ｘ１４－０．１２９Ｘｌ５＋０．Ｏ０８Ｘｌ６— ０．０２２Ｘｌｌ一０．２６６Ｘｌ２—０．０５０Ｘｌ３＋０．１８４Ｘｌ４＋０．２３３Ｘ１５— ０．Ｏ１９Ｘｌ７—０．０４４Ｘ１８—０．０２６Ｘｌ９—０．Ｏ１３Ｘ２０－０．０６８Ｘ２１， ０．０１７Ｘｌ６—０．０４２Ｘｌ７—０．０１０ＸＩ８－０．０２３Ｘｌ９－０．０５０Ｘ￣ｏ＋ ＝０．１４２Ｘ１—０．０４５Ｘ２—０．０３９Ｘ３＋０．２９３Ｘ４＋０．２８４Ｘ５＋ ０．０５０Ｘ２１， ・７３・ ＝０．０７０Ｘｌ＋０．０３８Ｘ２—０．０１０Ｘ３＋０．０４１ Ｘ４－０．０８７Ｘ５— ０．０２５ ６＋０．０４７Ｘ７—０．０１５Ｘ８—０．０２５Ｘ９—０．０６２Ｘ１０— ０．０３７ＸＩ１—０．０１ １Ｘ１２—０．０９２ＸＩ３十０．０５２Ｘｌ４－０．１７６Ｘｌ５— ０．０７７Ｘ１６—０．０５６Ｘｌ７十０．０４６Ｘ１８＋Ｏ．００８ＸＩ９＋０．５５８Ｘ２０＋ ０．５３４Ｘ２１， 因子得分是对各指标得分标准化后计算获得，模 型中各指标系数实际反映的是该指标对综合得分评价 的影响程度，但由因子综合得分还不能直接判断三种医 保的实际满意度，可根据综合因子得分模型中各指标系 数确定原模型中各指标的实际权重，即 的实际权重＝ Ｃ Ｆ６＝一０．０３６Ｘｌ一０．０３３Ｘ２十Ｏ．０４１Ｘ３—０．０４８Ｘ４＋０．０３１Ｘ５＋ ０．０３０Ｘ６—０．０４６Ｘ７＋０．０２３Ｘ８—０．０４４Ｘ９＋０．０２２Ｘｌ０— ０．０２７Ｘｌｌ＋Ｏ．３７４Ｘｌ２＋０．４８６Ｘｌ３＋０．５３６Ｘｌ４＋０．２９０Ｘ１５— ０．０３０Ｘｌ６＋０．０２９Ｘｌ７—０．１００Ｘ１８—０．０３７Ｘ１９－０．０７９Ｘ２。一 ０．００４Ｘ２ｌ。 （Ｃ 为综合因子得分模型中置的系数）。经计算， 台 实际满意度为 Ｆ：０．０６５Ｘｌ＋０．０４９Ｘ２＋０．０５０Ｘ３十０．０３１Ｘ４＋０．０１０Ｘ５＋ ０．０２８Ｘ６＋０．０３６Ｘ７＋０．１１７Ｘ８＋０．１１５Ｘ９＋０．１１７Ｘｌ０＋ ０．１２１ＸＩ１＋０．０２４Ｘ１２＋０．０２２Ｘｌ３＋０．０４２Ｘｌ４＋０．００４Ｘｌ５十 ６个公因子分别从不同方面反映了三种医疗保险 的满意度，单独使用某一个公因子并不能对三种医保 的满意度作出综合评价，因此以各公因子对应的方差 ０．０３２Ｘｌ６＋０．０２７Ｘ１７＋０．０１３Ｘｌ８＋０．０２５Ｘ１９＋０．０３７Ｘ∞＋ ０．０３４Ｘ２１。 贡献率为权数计算综合得分统计量为 ： ＝ 加权汇总后，得到城镇职工医疗保险的综合得分 为３．１４（满意），城镇居民医疗保险综合得分为３．０９（满 意），新农合综合得分为３．０８（满意）①。 （二）医疗保险自由选择意愿分析 若将现行的三种医疗保险制度统筹为一种统一制 度下的三种水平，且政府允许居民自由选择医疗保险 种类…，以“您目前参加的医保”和“您愿意参加的医 一ｒ ＋ ＋ 十 ＋ ＋ Ｑ．３９８Ｆｉ＋ｏ．１９０Ｆ￣＋ｏ．１３２Ｆ ｏ．１ １２Ｆ４＋０．０９４Ｆｓ＋０．０７５Ｆ６＝ ０．０５ １Ｘ１＋０．０３８Ｘ２＋０．０３９Ｘ３＋０．０２４Ｘ４＋０．００８Ｘ５＋０．０２２Ｘ６＋ ０．０２８Ｘ７十Ｏ．０９２Ｘ８＋０．０９０）／９＋０．０９２Ｘｌｏ＋０．０９５Ｘｌｌ＋０．０１８Ｘｌ２＋ ０．０１８Ｘ１３＋０．０３３Ｘｌ４＋０．００３Ｘｌ ０．０２５Ｘｌ ０．０２２Ｘｌ升０．０１０Ｘ１Ｒ＋ ０．０２０）（ ＋０．０２９Ｘ∞＋０．０２７Ｘ２【。 保”进行列联表分类，具体见表４ 表４山西省居民希望参加的社保种类与实际参加种类对比 分析实际参加的医保种类与希望参加的医保种类 相同的居民累积百分比，得出目前的医保在山西省可 四、分析与讨论 截止到２０１２年末，山西省城镇职丁基本医疗保险 的参保人数为６２１．１万．城镇居民基本医疗保险的参 保人数为４３４．９万，全省ｌｌ９个县（市／区）中有ｌｌ５ 以满足５４．３４％的居民需求，若允许居民自由选择医疗 保险种类，有４５．６６％的居民希望参加其他种类的医 保。现行以户籍和就业状况划分的医保已经不能适应 所有居民的医保需求。 个县（市／区）实施了新农合．新农合的参保人数达到 ２ １９４．０万ｌ２］。实证研究结果显示，山西省现行＿二类医 ①按照】～２不满意，２—３一般，３～４分为满意的评价标准 ・７４・ 保参保者的满意度均达到了“满意”水平，但满意程度 存在差异。 （一）城镇职工医保参保者的满意度最高，城镇居 民参保者的满意度次之。新农合参保者的满意度最低 山西省的三大基本医保的参保范围是按照城乡户 籍和就业与否而确定的，其保障水平存在横向差异，故其 满意度也存在一定差异。一方面有研究发现，经济条件 能够影响医保满意度［３ＩＮ。山西省在岗职工的年平均工资 为４４ ９４３元，城镇居民人均可支配收入为２０ ４１１．７１元， 农民纯收入为６ ３５６．６３元［ ．故城镇职工满意度最高， 城镇居民次之，新农合最低。另一方面。在城乡经济差 距逐渐缩小、流动人口不断增加以及人口老龄化与日 俱增的社会背景下，现行医保制度已不能满足山西省 所有居民的需求。现行的以户籍和就业与否划分的医 疗保险城乡二元分割、制度三维分立，导致了严重的不 公平 ］。一些经济条件较好的城镇居民和农民迫切希 望加入保障水平更高的医疗保险，由于不同医保在保 障水平上存在落差和对比，他们容易对已参加的保障 水平较低的医保产生不满，有４５．６６％的居民希望参加 其他种类的医保。２０１ｌ一２０１２年课题组在山西、辽宁、 北京均得出了相似的结论＿７］＿８＿ （二）报销程序满意度是影响医保参保者满意度的 重要因素 虽然研究的地区不同，但已有研究普遍显示，报销 程序的复杂程度是影响医保满意度的原因［９３ Ｅ Ｊｏ］。由因 子分析得知在满意度的相关因子中．报销程序满意度 对总体评价的贡献最大（２８．６０５％）。到发文时为止， 山西省所有定点医疗机构尚未完全实现实时结算，这 与２０１１年在山西的调查结论一致…。调查得知，山西 省各调查地点的城镇职＿丁医疗保险已实现即时报销， 故其满意度相对较高：部分地区的城镇居民医保可即 时报销，而部分地区的城镇居民参保者仍需自己垫付 全部医药费用，出院后再到医保中心进行报销，导致其 满意度相对较低：还有部分地区新农合患者虽可在医 院报销，但仍需先垫付全部医药费用，并且需要在出院 后一周内返回医院进行办理，这就使之满意度降低 可 见．全省范围内即时报销的普及和覆盖面远远不够 （三）报销比例满意度是影响医保参保者满意度的 主要因素 相关研究证实，医疗保险的保障水平是影响参保 的重要考虑因素 Ⅶ ］。报销比例对总体满意度的方差 贡献率为１３．６８９％，排在６个公因子的第二位．是影Ⅱ向 医保参保者满意度的主要因素。２０１２年山西省城镇职 工医保报销比例范围为８２％～９５％，城镇居民医保报销 比例范围为６０％～８５％，新农合报销比例范围为６０％～ ８５％。直观来看。城镇职工医保的报销比例最高．故其 参保者的满意度也最高，而城镇居民医保和新农合的 报销比例范围基本一致。故其满意度相差不大。 五、结论 本文通过分析和对比２０１３年对山西省现行的三 大基本社会医疗保险的满意度的调查数据，发现了三 大医疗保险参保者满意度之间的差距及影响医疗保险 参保者满意度评价的因素。在山西省现行三大基本医 疗保险的逐步实施和覆盖下，居民对医疗保险需求不 断增长，２０１ １—２０１３年课题组调查显示．尽管６００名 被调查者无一人选择退出社会基本医疗保险体系。但 山西省现行的医疗保险制度已经不能满足所有居民的 医保需求。由因子分析可知，参保者实际享受的医保报 销比例水平和报销程序的便捷程度成为衡量居民对医 疗保险满意度的重要因素。但由于受到城乡户籍和就 业与否的限制，居民不能自由选择自己满意的报销比 例和报销程序，而不得不参加自己不满意的医疗保险 类别，从而导致了居民对其所参加的医疗保险的满意 度下降。调研结果还显示，若允许居民自由选择医疗保 险，有近半数（４５．６６％）的居民希望改变目前参加的医 保类型。 党的十六大报告第一次提出要统筹城乡经济社会 发展，２００５年中共中央一号文件提出“坚持统筹城乡 发展的方略”［１３］，党的十八大报告重点强调了关于社 会公平的表述：加紧建设对保障社会公平正义具有重 大作用的制度，逐步建立以权利公平、机会公平、规则 公平为主要内容的社会公平保障体系，努力营造公平 的社会环境。保证人民平等参与、平等发展权利 。其 中，权利公平是指基本权利不能因为出身、职业、财富 等不同而区别对待，机会公平是指公民有自由选择享 受任何一种权利的机会，而规则公平是指要消除特权， 打破“潜规则”＿１５］。总结２１世纪中央一号文件的共性， 便是从战略决策上都体现了“统筹城乡发展”“社会公 平保障体系”“坚持改善民生”¨１３］．这些不同的概念和 论述共同表达了对国家发展和人类进步的信仰与追 求。 基于课题组实证调查和前文的分析，为了从城乡 医疗统筹和社会公平的视角优化我国基本社会医疗保 险，笔者认为，结合中国实际国情，以满足居民的医保 合理需求为目标，兼顾社会稳定性与政策可行性，将我 国现存三大基本医保统筹为统一制度下的三种医保水 平，并允许居民进行自由选择，即建立开放型医保模 式，构建全面、协调、可持续的医疗保险城乡统筹体系， ・７５． 既可促进基本医疗保障的公平性，又能提升参保者对 医保的满意度［ 。同时，在推进城乡统筹医疗保险的过 程中．建立城乡一体化覆盖三级医疗机构网络实时结 ［７］王红漫．中国城乡统筹医疗保障制度理论与实证研究［Ｊ］． 北京大学学报（哲学社会科学版），２０１３（５）：１５２—１５８． ［８］王红漫．试行居民自由选择基本医保研判［Ｊ］冲国医院院 长，２０１３（１７）：７６—７９． 算报销系统，使三大医疗保险参保者均能享受到即时 报销的便捷，避免城乡报销网络体系重复建设，具有成 ［９］潘林，张德元．农民对新农合的评价和建议［Ｊ］．卫生经济 研究．２００９￣）：２８—３０． 本效益．利于国计民生。用事实说话，用数据论证，课题 组在２０１１—２０１３年对鲁、辽、京、渝经济发展不同省 『１０１王红漫．京、晋两地居民社会医疗保险满意度调查聚类 份／直辖市的实证研究文献［７儿８］［１０］［１６］也支持这 一分析［Ｊ］．国外医学（卫生经济分册），２０１３（３）：１２６—１３１． 『１１］曹乾，张晓，陈华，等．社会医疗保险满意度的因子分析与 论断。 『１］王红漫．山西省居民自由选择三大基本医保制度可行性 参考文献： ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析［Ｊ］．中国卫生统计，２００８（３）：２５６—２５９． ［１２］赵光，林振平，陆向前，等．城镇职工医保参保者满意度 的因子分析［Ｊ］冲国初级卫生保健，２０１１（７）：１２～１４． ［１３］新世纪以来指导三农工作的１１份中央一号文件［ＥＢ／ 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