荥 阳 市 矿 山 救 援 中 心
现 场 检 查 笔 录
救援预检[2012] 号 第1页 共 页
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被检单位： 预检时间 年 月 日
检查地点（路线）：
证照：
检查人（签字）： 记录人（签字）：
陪同检查人员：
检查情况：
被检查单位责任人意见： 签名： 日期：
备注：本文书一式三联，一联存档，一联交被检单位（或个人），一联上报。
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