２０１７年１０月第１５卷第２８期 ・临床研究・ｌ６５ １—０９例颈部淋巴结结核超声声像图的结果分析 梁 萍 郭倩茹 努比亚・阿不力孜 热依汗・吐尼亚孜 （新疆维吾尔自治区胸科医院超声室，新疆乌鲁木齐８３００４９） 【摘要ｌ目的观察及分析颈部淋巴结结核超声声像图改变，评估常规超声检查对颈部淋巴结结核的诊断价值。方法回顾性分析在我院经 一『盘床确诊颈部淋巴结结核１０９例，对颈部淋巴结结核常规超声声像图改变进行分析。结果颈部淋巴结结核在不同病理改变阶段中超声检 查声像图表现具有特异性改变，主要表现为低回声型、液化型和混合回声型３种不同类型。结论超声诊断颈部淋巴结结核具有特异性声 像图改变，操作便捷，无创，易接受，检出率高，能为临床提供诊治依据。 【关键词ｌ超声诊断；淋巴结核；声像图像分析 中图分类号：Ｒ４４５．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１ ７）２８－０１６５－０２ 颈部淋巴结结核在肺外结核病例中占首位，占８０％－９０％。当机 体感染结核菌时，结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结，当机体抵抗力低下 时可引起淋巴结结核，也可为原发型肺结核血行播散或肺门淋巴结结 核，继发性肺结核经淋巴管播散至颈部淋巴结所致”］。病理常分为三 型：干酪型，增值型和混合型。据病理演变过程，颈部淋巴结结核可 分为４个阶段：结核性肉芽肿，干酪样坏死，融合粘连，组织液化， 形成脓肿，窦道形成。颈部淋巴结结核好发于儿童及青壮年，尤其以 年轻女性多见，主要表现为单侧或双侧颈部无痛性肿块，患者可有结 核菌中毒症状或以颈部包块肿大不适来就诊，超声为其首选检查口］。 通讯作者 现将我院２０１４年￣２０１６年３年来经临床表现，实验室检验或手术后病理 证实为颈部淋巴结结核的患者资料进行分析，以探讨颈部淋巴结结核 的超声表现，提高常规超声诊断该疾病的水平。 １资料与方法 １．１一般资料：以２０１４年￣２０１６年我院收治的经临床确诊为颈部淋巴 结结核的１０９例患者作为研究对象，其中男性患者３８例，女性患者７１ 例，年龄１４ ６岁。 １．２方法：选用ＬＧＥ９彩色超声诊断仪，探头￣５－１２ ＭＨｚ。患者采取 去枕仰卧位，左侧卧位，右侧卧位，用“Ｓ＋ｌ”４步扫查法，取得理想 的扫查结果。 １．３观察指标：①二维超声声像图观察：淋巴结的数量、大小、形 组患者较为清醒，意识水平恢复更好（Ｐ＜Ｏ．０５）。 不良反应率２．２０％，芬太尼组５．４９％，可见地佐辛组对患者的刺激反应 ２．３组向不良反应比较：用药期间，地佐辛组２例２．２％不良反应患者（表 现为躁动），芬太尼组５例５．４９％不良反应患者（１例呼吸抑制，ｌ例呕 较少，危害程度较低 ＜０．０５）。地佐辛在瑞芬太尼麻醉术后的应 用效果显著区别于芬太尼，是目前临床上较为多用的麻醉术后镇静药 物。综上所述，采用瑞芬太尼麻醉方法的患者可在手术结束０．５ｈ静脉 滴注地佐辛注射液，以此预防麻醉术后苏醒期的躁动症状。地佐辛具 有缓解疼痛效果好，帮助患者较快恢复清醒的认知，对机体不良反应 较小的诸多优势，是临床麻醉术后起到镇静作用的良好药物。 参考文献 ［１］靳红绪，王忠义，张同军，等．地佐辛预防瑞芬太尼复合七氟醚麻醉 吐．３例躁动），地佐辛组不良反应隋形较芬太尼组轻（尸＜Ｏ．０５）。 ３讨论 瑞芬太尼麻醉患者术后产生苏醒期躁动的原因有很多，医学界普 遍认为是气管刺激和疼痛造成的，瑞芬太尼用药结束后，患者认知水 平尚未完全恢复的时候，其血液浓度迅速降低，麻醉效果迅速消失， 切Ｅｌ的疼痛往往令其难以忍受，因而躁动不安 】。所以，如何在瑞芬 太尼麻醉效果缓解以前预防术后疼痛的发生，是医学界一直研究的课 题。目前我院多用芬太尼或地佐辛作为麻醉术后镇静药物，二者皆为 阿片类受体激动剂，表现的效果却不尽相同。芬太尼具有起效快，药 后诱发痛觉过敏的临床研究［Ｊ】．中国医药导报，２０１２，９（２２）：８８－９０． ［２】陆惠元，范晓琳，赵辉，等．左旋布比卡因与布比卡因高位胸段硬膜 外阻滞的麻醉和术后镇痛效果及对肺功能的影响［Ｊ］．中国临床 保健杂志，２０１５，１８（６）：６１８－６２１． 效时间短的特点，而地佐辛的应用却得到了良好的反响。本研究回顾 性择取两种用药方式的资料，分为人数、病情基本相等的两组，经统 ［３】赵其宏，张颖，梅枚’等．地佐辛对丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下食管 癌根治术患者苏醒期躁动的影响［Ｊ】安徽医学，２０１２，３３（３）：２８５－２８７． ［４］。Ｂｈｕｖａｎｅｓｗａｒｉ ｖ，Ｗｉｇ Ｊ，Ｍａｔｈｅｗ ＰＪ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ａｎｄ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｂｌｏｃｋ ｆｏｒ ｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ： Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃＯｎｃｅｎｔｒａｔｉＯｎｓ ｏｆ 计发现，地佐辛组通过ＶＲＳ患者自述感觉评比，该组患者疼痛的感觉 缓懈程度较芬太尼组更为有效（Ｐ＜０．０５），这或许与地佐辛对ｕ受体 有一定拮抗功能，降低了瑞芬太尼疼痛敏化的不良反应，放松了患者 肌肉、神经的痉挛，缓解了患者体感的不适。经过Ｒａｍｓａｙ意识评分， 两组均为出现严重嗜睡症状，组间相比，地佐辛组患者的清醒恢复水 平较芬太尼组更具优势（Ｐ＜０．０５），地佐辛组清醒水平维持在理想 范围（３￣４级）的患者较芬太尼组更多一些，尝试病理学剖析，推断 地佐辛有降低痛觉效应感受器敏化程度的结论，因此稳固了痛阈，减 免了瑞芬太尼对痛觉过敏的反应，改善了周围中枢神经疼痛刺激的反 ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ ａｎｄ ｆｅｔａｎｙｌｎ［Ｊ］．Ｉｎｄｉａｎ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈ，２０ｔ２，５６（１）：３４－３９． ［５］张燕，赵世娣，程晓红，等．ＢＩＳ监测联合Ｒａｍｓａｙ镇静评分在预防 ＩＣＵ患者非计划性气管拔管中的应用［Ｊ］．１中国实用护理杂志， ２０１２，２８Ｏ６）：３０－３２． ［６］梁秀生，龚建平，黄志明，等．地佐辛用于七氟烷联合瑞芬太尼全身 麻醉下老年人腹腔镜直肠癌根治术围拔管期安全性研究［Ｊ］冲 国现代药物应用，２０１５，９（１４）：１５５－１５６． 应，对中枢神经发挥了镇静作用，对促进患者疼痛功能的调控有积极 意义，使患者维持在较清醒的意识水平。在不良反应方面，地佐辛组 ６６・临床研究・ 态、纵横比（Ｌ／Ｓ）、边界及内部 声，加压探头观察有尢内容物流 Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１ ７．Ｖｏ１．１ ５．Ｎｏ．２８睡ｍ皿翼髓匾跚圈哑 动；②彩色多普勒趔声观察：血流分布特点（边缘型、中央型、混合 型及无 流等）；③频谱多普勒超声观察：采』＂频谱多普勒测量淋巴 结门髓质主干动脉收缩期血流速度（Ｖｍａｘ）及阻力指数（Ｒ１）等。 ２结果 ２ １病变部位分析：１０９例颈部淋巴牡－Ｉ￣－牡Ｎ核患者中４０例为双侧颁部发病， ３３例为右侧颈部病变，３６俐为左侧领部病变。胸锁乳突肌前后缘多发 （Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区），锁骨上窝及颈Ｆｉｘ＿．少 ，耳后及颌卜亦多见。 ２．２病变淋巴结数目、形态、火小：１０９例病例均为多发，由数个至数 十个不等，形态为散在，散在并融合，液化或液化俞许窦道形成，多 为类圆形及圆形，最人者形态失常 易测量，最小者４ ｉＴ１１１１×３ ｍｍ， 纵横比（Ｌ／Ｓ）＜２者多见，＞２耆少 。 图３颈邵淋巴结结核，混合回声改变 侧或双侧预部无痛性肿块，以胸锁乳突肌周围为好发部位，触诊时可 触及 硬 ｔ－￣ Ｈ－活动度差，发生液化形成ｆｌ农肿时刚有波动感，颈部皮 肤－叮有红、肿、热、痛，当有窦道形成时，皮肤表面可见窦道Ｅｌ，有 时ｆ『脓性ｆｆ｛ｆ体分泌。本组病例１０９俐包含Ｊ 淋巴结核病理演变过程的 ４个阶段：第一阶段为痫变早期，为 核细胞及淋巴细胞增生，形成 ２．３内部回声：根槲淋巴结结核的小同病理阶段ｌ口ｆ分为三型： ２．３．１低ｒⅡｌ声型：为犒变较｝ｆ】．期，主要是观为淋巴结形态爨夺如常或 为类圆形，边界清楚，皮质回声尚均匀，髓质回声可见，淋巴门多可 显示。随着病情发展，皮质增厚，【ｎ】声减低，髓质消失或虽存在但细 窄或呈偏心分布，淋巴¨不能显示，后瘸变进一步发展使皮质浸润及 结核性肉芽肿，病灶主要有卜皮细胞及淋巴细胞构成，超声表现为低 回声型，轻者淋巴结边界，轮廓较清晰，皮髓界限尚清，随着病变发 展，皮髓界限不清甚至消失，淋巴门不能显示。第二阶段为淋巴结千 酪样坏死物喷形成期，其中心为无结构的：ｒ酪样坏死，边缘有淋巴细 胞，上皮样细胞，朗罕巨细胞及纤维组织构成。第三阶段为淋巴结包 膜破坏，互相融合并与周围结外组织粘连，活动受限。二三阶段的超 声表现为液化型，无［日］声多见于淋巴结中央，原因可能为髓质淋巴蜜 较皮质淋巴窦更为宽大，含有数量更多的臣噬细胞，导致结核菌进入 淋巴结后更多的聚集在中央区的髓质，髓质结构首先被破坏而发生液 化坏死。淋巴结巾央无川声伴边缘环状低 声是淋巴结结核的特征性 表现之一，环状低回声是一层结核性肉芽肿．由增值的上皮细胞、朗 髓质淋巴窦结构遭到破坏，淋巴结内结构杂乱，无法辨认皮髓质及淋 巴门。淋巴门出町见血流信号，Ｖｍａｘ（１５．４±９．４）ｃｍ／ｓ，ＲＩ（Ｏ．５８士 ０．８９），见图ｌ。 罕旺细胞、淋巴细胞和浆细胞构成。多个十Ｈ邻淋巴结包膜破坏形成融 合。第吣阶段为淋巴结内千酪样坏死、组织液化，形成结核脓肿，可 致皮肤破溃产生窦道，本阶段的超声表现为混合型，淋巴结内发＿乍 图１颈邵淋巴结结核低回声改变 酪样坏死和纤维化是形成高回声的病理基础，若痫程进一步发展高回 声后期可形成强…声的钙化灶，钙化灶具有多样性，多呈点状，片 状，弧形或团状，当淋巴结内干酪样及坏死物经包膜破损处侵至周围 软组织时，形成淋巴结周围结核性脓肿，超声表现为病灶处可 透声 差的无回声或混合回声，形态不规则，边界不清，探头加压可见脓肿 形态改变，内容物有移动现象，脓肿周边可见血流信号。当脓肿穿透 皮肤后可形成寞道，窦道形态多样，以条状低回声多见。 颈部淋巴结结核超声表现具有其特异性改变，病变常为单侧或双 侧多发，早串珠样改变，胸锁乳突肌前后缘多见，可出现液化坏死融 合，粗大钙化，部分形成窦道，皮肤破溃，有时一个病例同时出现几 个病程期的改变，血流信号大多不丰富，必要时可行超声引导下穿刺 进行细胞学检查确诊 Ｉ。超声造影及弹性成像可起到协助诊断，常规 二维超声检查仍然是基础。通过上述研究结果，可明确Ｉ 用常规超声 ２．３．２液化型：淋巴结结核出现无同声区，无Ｉｎ］声常首先出现在淋巴 结中央区域，单发或多发，形态可不规则，范闻人小不一，后期地『翻 扩大或可相互融合，无回声内有时可见点状絮状等回声或强回声探头 加压可见移动现象，中央无血流信号，周边可见少 血流信号Ｖｍａｘ （】４．４±８．４）ｃｍｌｓ，ＲＩ（０．４５±Ｏ．８０），见图２。 诊断颈部淋巴结结核，具有操作便捷，对患者无创伤，可定期检查评 估痫灶演变过程，病变检出率较高等优点，在Ｉ临床中具有重要的应用 图２颈郡淋巴结结核液化融合，寞道形成 价值，可作为临床检查肾结核中重要检查手段之一。 参考文献 ［Ｉ】张莹，杨高怡－于天琢，等．常规超声及超声造影诊断腮腺结核的应 用价值…．浙江中西医结合杂志，２０１６，２６（３）：２８０・２８１． 【２】于秀云．颈部淋巴结的超声诊断与临床分析［Ｊ］．北方药学，２０１３， １０（２）：７８—７９． ２＿３．３混介型：淋巴结形态失常，不挑０１Ｉ】，与周围组织粘连，内部回声 极不均匀，可见无回声、条索状及片状中高ｌ口Ｊ声、团状较粗增强回声及 细密光点充填．后方可见声影，部分病例可见条状低回声窦道与体表相 同。病变多无血流信号。部分病例可见出观三种类型同时仔在，见图３。 ３讨论 颈部淋巴结结核好发于儿童及青４Ｕ＇Ｉ＂－，尤其以年轻女性多见，患 者可有结核菌中毒症状或以颈部包块肿大不适来就诊，主要表现为单 【３】张建芬，陈晓丽．颈部淋巴结结核的超声表现【Ｊ】．临床８市科杂志， ２０１ １．１６（３）：４８１。４８２．