单位(子单位)工程名称:
验 收 日 期：建设单位(盖章)：
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一、工程概况
单位(子单位)工程名称工程地点 建筑面积 工程造价地上：结构类型层 数地下：层层施工许可证号监理许可证号开工日期验收日期监督单位监督编号建设单位勘察单位设计单位资 质 证 号总包单位承建单位(土建)承建单位(设备安装)承建单位(装修)监理单位施工图审查单位2
二、工程竣工验收实施情况
(一)验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组,根据工程特点,下设若干个 专业组。 1.验收组 组长 副组长 组员 2.专业组
专业组 建筑工程 建筑设备安装工程 通讯、电视、燃气 等专业工程 工程质控资料组长组员 (二)验收程序
1.建设单位主持验收会议。
2.建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规 和工程建设强制性标准情况。
3.审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。 4.验收组实地查验工程质量。
5.专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。
3
(三)工程质量评定
分部(系统、成 套设备)工程名 称 地基与基础验收意见/备注共质量控制资料核查结果统计项,其中:项项项项项项项项项项项项共主要使用功能和安全性能资料核查/实体质量抽查结果统计项，其中:项项项项项项项项项项项项共资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项项项，其中:项项观感质量验收抽查结果统计项，其中:项项项项项项项项项项项项经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中: 主体结构 建筑装饰装修经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:经审查符合要求经核定符合要求共项,其中: 建筑屋面 建筑给水、排 水及采暖经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:经审查符合要求经核定符合要求共项,其中: 建筑电气 智能建筑经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:项项 通风与空调经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:项项资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:项项评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:项项 电梯经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:项项资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:项项评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:项项 建筑节能经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:项项资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:项项评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:项项 自动喷水灭火 系统经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:项项项项项项项项项项项资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求实体抽查符合要求共项，其中:资料核查符合要求项项项项项项项项项项项评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的评价为“一般”的共项，其中:评价为“好”的项项项项项项项项项项项 气体灭火系统 泡沫灭火系统 火灾自动报警 系统经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:经审查符合要求经核定符合要求共项,其中:经审查符合要求 燃气系统经核定符合要求项实体抽查符合要求项评价为“一般”的项4
(四)验收人员签名：
姓 名工 作 单 位职 务/职 称签 名5
(五)工程验收结论及备注 建设单位： 监理单位： 总承包施工单位： 勘察单位： 设计单位：(公章) 单位(项目)负责人：年 月 日(公章) 总监理工程师：(公章) 单位(项目)负责人:(公章) 单位(项目)负责人:年 月 日(公章)单位(项目)负责人:年 月 日年 月 日年 月 日6
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