工程名称： 施工单位 建设单位 序号 监理单位 部位 工作要求 项目 结果 1 攀登作业 移动式梯子的梯脚底部不应垫高使用； 折梯应使用可靠拉撑装置； 梯子的材质或制作质量应符合规范要求。 2 悬空作业 悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的的安全设施； 悬空作业所用的索具、吊具等经验收后方可使用； 悬空作业人员应系挂安全带，佩带工具袋。 3 移动式操作平台 操作平台应按规定进行设计计算； 移动式操作平台的轮子与平台架体连接应牢固，立柱底端距离地面不得大于 80mm，行走轮和导向轮应配有制动器或刹车闸等制动装置； 操作平台的组装应符合设计和规范要求； 平台台面铺板严实； 操作平台四周应按规定设置防护栏杆和登高扶梯； 操作平台的材质应符合规范要求。 4 悬挑式操作平台 应编制专项施工方案，并进行设计计算； 操作平台的搁置点、拉节点、支撑点应设置在稳定的主体结构上，且应可靠连接； 斜拉杆或钢丝绳应按要求在平台两侧各设置两道； 操作平台应按要求设置固定的防护栏杆和挡脚板； 操作平台台面应铺板严实，平台与建筑结构之间铺板严实； 应在操作平台明显处设置荷载限定标牌。 5 其他 结论 监理单位人员（签字）： 施工单位人员（签字）： 年 须参加并签字确认。
月 日 年 月 日 注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必
XXX记录
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记 录 人：
记 录 时 间： 年 月 日～ 年 月 日
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