民营科技企业申报表

附表： 企业规模 中 型 编号： 经济类型 私营或个体

核算形式 非 独 立

江苏省民营科技企业资质确认申请表

企业代码____________________________________________________________ 企业名称（盖章）____________________________________________________ 所属行业_________________________________________（选项见填表说明） 企业负责人___________电话____-_______手机____________E- mail_________ 企业联络员（办公室主任或总秘，可以和负责人即时沟通）________________ 电话_____________ 手机__________ 企业邮箱_________MSN或QQ_________ 企业地址____________________________________________________________ 邮政编码 企业传真_______________________________________ 填报日期 年 月 日

江苏省民营科技企业协会

企业基本情况 办公地址 工厂地址 网 址 注册资金 （万元） 资产总额 （万元） 股东名称 资本结构 企业法人 技术负责人(总工) 姓名 年龄 文化程度 经营范围 上年度销售额 （万元） 股权比例（%） 专业技术职称 从事新技术研究开发科技人员数（人） 技术人员（名） 技术服务 专利数 有否自营进出口权 （2） （3） 专有技术数 面积 面积 M M 22 出资形式 从事新技术研究开发、生产经营的时间 从事新技术研究开发的科技人员占职工总数的比例（%） 生产人员（名） 其它 科技人员占职工总数的比例（%） 企业职工 状况 销售人员员工结管理人员（名） （名） 构状况 从事新技术工作的生产与经营 其它人员情况（人） 企业现有开发机构名称 企业拥有专利和专有技术情况 企业正在研究开发的新技术项目 企业是否进入高新技术开发区 当前生产的新技术产品名称 所属类别 技术水平 （1） 具有大专以上学职工总历科技人员总数数(人） （人） 2

新技术产品利税率（%） 全员劳动生产率（万元） 每年用于新技术及其产品的研究与开发经费（万元） 每年用于新技术及其产品的研究与开发经费占企业年销售总收入的百分比（%） 企业的银行信贷条件 企业的三废排 放是否符合国家标准 主要新技术产品获奖情况 企业财务及经济效益指标（万元） 注册资金 技术性收入（万元） 是否已上市 固定资产现值 年销售产值 年销售年利税总收入 总额 年创汇额 （万￥） 企业技术经济指标 新技术产品销售收入（万元） 技术性收入+新技术产品销售收入 *100% 总收入 □是 □否 □深交所 □上交所 □新加坡 □ □纳斯达克 □纽约交易所 □日本 □英国 □创业板 □其他：____________________________ □是 □否 □希望获得金融机构贷款 意向贷款金额（万元） □希望创投机构介入 意向融资金额（万元） 上市情况 上市企业代码 是否有融资需求 融资意向 □希望获得上市辅导 □其他：____________________________ 主营产品 市场占有率（%） 销售范□本地 □部分省市____ □全国 围 □国外 与对手相比，企业的竞争优势和技术优势在于：（请详述，可另附页） 企业未来三年的主要发展战略及长远目标是什么？（请详述，可另附页） 3

（有关部门审核意见及盖章）

企业简介 年 月 日 县（市、区）科技局、民营科技企业协会 年 月 日 市科技局、民营科技企业协会 年 月 日 省民营科技企业协会审核意见及盖章 年 月 日

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填 表 须 知

一、本表为企业申报民营科技企业的重要文字依据，填表单位必须参照《江苏省民营科技企业资

质确认实施细则》的各项要求和本表的格式认真如实填写，如发现弄虚作假，取消资质确认资格。

二、填表说明（如表格栏目空间不够填写，请用附页）：

1、 企业经济类型：（1）国有，（2）集体，（3）中外合资、（4）私营或个体，（5）联营

，（6）股份制，（7）其他； 2、 核算形式：指或非；

3、 技术人员人数包含同等学历的科技人员在内；

4、所属行业指企业主要产品属何行业，只填一个，即：（1）食品制造和 加工业（2）烟草制品行业（3）纺织业（4）服装、鞋帽制造业（5）皮革

毛皮、羽绒及其制品业（6）造纸及制品制造业（7）印刷业、记录媒体复制业（8）文教体育用品制造业（9）石油加工业（10）化工原料及化工制品制造业（11）生物和医药制造业（12）橡胶品制造业（13）冶金及延压业（14）非金属矿物制品制造业（15）金属制品业（16）通用设备制造业（17）工业专业设备制造业（18）电器机械及器材制造业（19）电子及通讯设备制造业（20）仪器仪表及计量器具制造业（21）电力、热力生产和供应业（22）仓储和物流业（23）计算机服务业（24）软件业（25）产品代理及流通业（26）金融业（27）控制元件及自动化系统制造业（28）科学研究业（29）工程设计业/专业技术服务业（30）环境保护业（31）教育业（32）信息咨询和服务业（33）农林牧渔（34）重工机械（35）基础设施（36）建筑建材行业（37）房地产业（38）其他行业

5、 技术研究与开发：指从事基础研究、应用研究、试验发展、设计与试制、推广示范和采用

新技术的研究开发活动。

6、 产品所属类别：指（1）微电子科学、电子信息技术；（2）材料科学、新材料科学；（3

）光电子科学、光机电一体化技术（4）生命科学、生物工程技术；（5）医药科学、生物医药工程；（6）能源科学、新能源、高效节能技术；（7）传统工业应用高新技术；（8）航空航天技术、海洋工程技术、环境保护技术；（9）其他；

7、 产品技术水平：指（1）国际领先；（2）国际先进；（3）接近国际先进水平；（4）国内

领先；（5）国内先进；（6）省内空白；

8、 主要新技术产品获奖情况：指产品获得国家、省发明奖、自然科学奖、科技进步奖、

星火奖；

9、 新技术产品销售收入：指批量生产的先进技术产品的销售收入； 10、总收入：指企业年销售收入总额,包括技术性收入；

11、技术性收入：指企业进行的科学研究、技术开发、技术咨询、技术转让、技术入股、技

术服务、技术培训、技术工程设计和承包、技术出口、引进技术、消化吸收及中试产品的收入；

12、银行信贷条件：分为特优（AAA）级、优良级（AA）级、一般（A）级三个等级。 13、企业代码：按统计部门有关标准填写

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