质控小组工作制度

质控小组工作制度

1、 在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定

科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2、 组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各

种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。

3、 按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量

控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。4、 根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗

质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。

5、 每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾

性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。

6、 科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量

控制工作进行总结，并做好活动记录。

质量考核标准（内系）

1、 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及

其它较复杂的疑难病例应及时组织科内临床病例讨论，死

亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、 按规定执行三级医师查房。3、 病程记录及时完整。

4、 按规定执行交制度，危重病人进行床旁交。5、 及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24小时。6、 输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗同意

书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。7、 合理使用抗生素。8、 按规定执行各项技术操作。

9、 药品收入占住院收入比例符合规定要求。10、 完成指令性任务。11、 甲级病案率≥90%。12、 入院三日确诊率≥95%。13、 危重病人抢救成功率 ≥84%。14、 单病种治愈好转率≥平均值。15、 医务人员“三基”考试合格率达100%。16、 传染病漏报率0。17、 医疗事故发生率0。

质量考核标准（外系）

1、 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及

其它较复杂的疑难病例要及时组织科内临床病例讨论，大中型手术和新开展的手术要进行术前病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、 按规定执行三级医师查房。3、 病程记录及时完整。

4、 按规定执行交制度，危重病人进行床旁交。

5、 及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24小时。6、 输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗同意

书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。7、 合理使用抗生素。

8、 按规定执行各项技术操作。

9、 药品收入占住院收入比例符合规定要求。10、 完成指令性任务。

11、 甲级病案率≥90%。

12、 入院三日确诊率≥95%。

13、 危重病人抢救成功率 ≥84%。14、 单病种治愈好转率≥平均值。

15、 手术前后诊断与病理诊断符合率≥95%。16、 无菌手术切口甲级愈合率≥97%。17、 无菌手术切口感染率≤0.5%。

18、 医务人员“三基”考试合格率达100%。19、 传染病漏报率0。20、 医疗事故发生率0。

质量考核标准（门诊）

1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、

严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。各项技术操作按规程。

按照 《医院感染管理规范》认真做好消毒隔离工作。坚持业务学习制度，有学习记录。门诊病例书写合格率≥90%。门诊处方合格率≥98%。危重病抢救成功率≥80%。

医务人员“三基”考试合格率100%。各种辅检申请单填写规范。

10、 合理使用抗生素。11、 传染病漏报率0。12、 医疗事故发生率0。

放射科质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 严格执行消毒隔离制度。

3、 检查报告单要认真描写，字迹清楚，运用医学术语恰当准

确，报告内容全面详细，签字清晰，提高诊断符合率。4、 及时发出检查报告单，危重病人进行床头拍片，急诊拍片

30分钟出报告，平诊检查24小时出报告，一般预约不超过三日。

5、 甲级片率≥40%。6、 废片率≤4%。

7、 X线检查阳性率≥50%。

8、 X线片保管完好无丢失，借阅制度完善，登记及时。9、 设备专人保养，专人维护并有使用保养记录。10、 设备完好率≥80%。

功能检查科质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 严格执行消毒隔离制度。

3、 做检查前认真阅读申请单，了解患者是否按要求做好准

备。

4、 检查结果报告单按规定认真填写、字迹清楚，医学术语恰

当准确，报告内容全面详细客观，签字清楚，提高诊断符合率。

5、 及时准确发出报告单，急诊检查随时进行，30分钟出报

告，平诊检查24小时内出报告；一般预约不超过三日。6、 积极配合临床需要开展新技术、新项目，危重病人进行床

边检查。

7、 各种检查仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记

录。

8、 设备完好率≥80%。

9、 检查结果登记规范、资料保存完好。

药剂科质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、 开展临床用药监督和指导。

3、 严格执行核对制度，调剂配方投药准确无误，门诊处方发

药复核率≥80%，住院发药符合率≥90%，出门差错率2/10000，中药处方饮片误差±＜5%，每张处方计价误差≤0.10元。

4、 严格操作规程，制剂成品率≥90%，制剂检验率≥90%，普

通制剂合格率≥95%，制剂返工率≤10%，灭菌制剂合格率≥90%。

5、 严格执行毒、麻、精神药品管理制度。

6、 药品供应率≥90%（按上级颁发的基本用药品种计算）。7、 库存药品帐物相符，管理有序。库存完好率100%（中药饮

片90%）。

病理科质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制，各项规章制度。

2、 取材准确，病理切片整齐、薄厚适度、染色均匀正确，封

片好，编号清楚，制片达标。3、 镜检观察仔细，记录完整。

4、 报告项目齐全，字迹工整，医学术语恰当准确，诊断符合

率≥90%。

5、 切片质量优良率≥75%。

6、 冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥90%。7、 病理切片标本保管无遗失，借出有登记。

1、2、3、4、5、6、7、8、9、血库：

1、2、3、4、5、6、7、

检验科质量考核标准

各项制度、操作规程健全落实。、各项实验方法严格按操作规程。严格执行消毒隔离制度。

室内质控有质控图，能定期分析总结。

临床化学室质评得分VIS≤120 PT≥80%，血液细胞计数和

血凝得分PT≥80%，免疫学室间质评得分 PT≥80%，细菌鉴定及药敏室间质评得分率 PT≥80%。

化验单字迹清楚、无漏项、签全名，急诊化验项目2小时出

报告，平诊24小时出报告，疑难结果有会诊复查制度。采血做到一人一针一管。

各室有检查结果登记，记录规范。各种仪器有专人保管和维护保养记录。

严格执行各项工作制度和操作规范。

血型鉴定、交叉配血严肃认真，严格执行操作程序。储血专用冰箱运转中温度符合要求（全血2—60C）。每4小时记录血库冰箱温度一次，并有记录签字。溶浆水温不得超过370C。

受血者和献血者的血液标本在2—60C至少存留七天。血库不得发出报废血或过期血。

核医学科质量考核标准

1、 2、 3、 4、 5、

严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。按操作规程执行各项操作。

贯彻落实《医疗废物管理条例》。

检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。6、 按规定及时准确发出报告单。

7、 检查结果登记规范、资料保存完好。8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目。

9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养

记录。

10、 设备完好率≥80%。

核磁室质量考核标准

1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、

严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。按操作规程执行各项操作。

贯彻落实《医疗废物管理条例》。

检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。按规定及时准确发出报告单。

检查结果登记规范、资料保存完好。积极配合临床需要开展新技术、新项目。

各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。

10、 设备完好率≥80%。

CT室质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 按操作规程执行各项操作。

3、 贯彻落实《医疗废物管理条例》。

4、 检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面 详

细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。

6、 按规定及时准确发出报告单。

7、 检查结果登记规范、资料保存完好。8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目。

9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养

记录。

10、 设备完好率≥80%。