秦伯未论心辨证

光明中医杂志　1997年第2期

秦伯未论心辨证

孙其新

(日本罔山吉备国际大学716)辽宁中医附属医院　(110032)

　　心生血,主藏神,心主火,火即心阳。为人体生命活动的主宰。心脏血虚和阳气太亢、不足,或受情志的刺激,或因病邪的侵犯,均能影响血液循环,致功能失常,出现心悸、惊惕、失眠、健忘、喜哭失常,或谵语、神识昏迷等证。并能影响其它脏腑的活动,使之发生紊乱。1　心血虚

(1)

特征　心悸易惊,少气,健忘,失眠。共征　形瘦,面色不华,舌质淡,脉细。按语　心血虚=特征+共征。心生血而藏神,血虚而心失所养,神不宁舍,内心常有恐惧,易于惊觉,闻响声或见异物即感心悸不定。秦氏在《脏腑发病及用药法则提要》中明确指出,心血虚为面色不华,少气。笔者还注意到他在其它文中反复提到心血虚为心悸气短。这样联系起来看,少气即气短。临床多以为气短是气虚见证,为什么秦氏从心血虚辨证?我们不妨先看看他关于心病的一系列提法,答案也就清楚了。心气虚为心慌气短;营行障碍为左胸痛,

神,宅于心,心之精,依于肾,而脑为元神之府,精髓之海,实记性所凭也。故健忘轻者,责之于心;重者,迷惑善忘,多见老人糊涂忘事,归之于肾。2　血虚内热

(2,3)

特征　心悸易惊,轰热,手心热,虚汗。共征　胸中烦热,舌质红,脉多细数。基础证　失眠健忘,面色不华等心血虚证。按语　血虚内热=特征+共征+基础证・

孙其然

心血虚　汗为心之液,血虚而内热扰,心液不能敛藏出虚汗,其特点是,闻响声或见异物即感心跳加速,并有轰热,头汗和手汗等证,脉搏多细数,或呈不规律现象。由于心跳加速,并有轰热,表现为悸而烦跳,有向上跃出之势,病人常叙述有跳到嗓眼的感觉。秦氏认为心脏以血为体,以阳为用。笔者注意到,秦氏不提心阴虚,其倾向是明显的。总之,血虚内热的心悸、轰热、虚汗几乎是同时的。掌握了这一点,与其相类似的证状如潮热、盗汗、自汗等就不难鉴别。

不得息;心阳虚为心痛,胸闷;真心痛为大痛不3　营行障碍

止,气闷室塞,不能言语。心主血脉,肺司呼吸,特征　左胸痛,不得息,牵及左肩与臂亦

(4)

心肺为君相之官,二者密切相关。这样看来,由痛,或手臂酸痛麻木。于心脏功能失调而引起的肺脏证状,已不仅仅基础证　心血虚和心阳不足等证。是一般意义上的兼证,而是心脏特征的组成部按语　营行障碍=特征+基础证・心血虚分。笔者认为,心源性喘息常在夜间发作,西医都从心脏着手,为什么中医不可以呢?中医不但可以,而且早在西医没认识这病以前,中医就是这样认识和治疗的。所以秦氏反复提示我们,要注意因心病而同时出现的心肺证状特点。

和心阳不足　心生血而主脉。血液循行脉内周流不息,须心血充盈,心阳鼓动有力。如果心血不足,心阳衰微,便会使心脏功能失常,出现营行障碍,多见左胸痛,不得息,牵及左肩臂亦痛。瘀血内停和营行障碍不一样,它见于跌打损伤,

为了牢记这一点,笔者把心悸少气称之为二联内脏出血而瘀血内停的胸胁刺痛等,属于局部证。现象,治疗以祛瘀为主。营行障碍是由于心脏

健忘,亦为心血虚的特征。前人说,人之气血不和而出现的全身证状,应针对病因病机

11

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〔临床论著〕

光明中医杂志　1997年第2期

用药。秦氏主张在养血、扶阳的基础上活血,疼止,气闷窒塞,不能言语,面青呼吸气冷,手足青痛比较频繁的,活血为主,佐以养血,用药多与至节(12)。脏气相结合。换一个提法如心血瘀阻可不可以共征　四末清冷,不耐寒冷,每逢阴雨、夜呢?秦氏说,前人将心脏比作君主,因而认为心间和冬季发作,脉或迟或紧。不受邪,心不可疼,心受邪而出现疼痛时多死基础证　心慌气短,脉细弱结代等心气不亡。从中可以看出,秦氏是尊重中医传统理论的,而中医术语的使用也是严格而有分寸的。心与营是两个不等同的概念。关于心血瘀阻的提法,人们不禁要问:心血瘀阻是心脏瘀阻还是周围血脉瘀阻了?心脏瘀阻时多死亡,讨论它还有什么意义?4　心气不足

特征　脉象细弱结代,(5)心悸心慌,气短,(6)或胸闷,(7)或太息(8),多汗,甚则胸汗(9,10)。

足证。按语　心阳衰弱=特征+共征+基础证・心气不足　心以血为体,阳为用。如果心阳衰弱,便会使心脏功能出现障碍,血液循环不利,轻则心慌心悸,重则疼痛。严重时心阳衰竭,大痛不止,气闷窒塞,不能言语,面青呼吸气冷,手足青至节,多致死亡。心气不足亦见心慌心悸,与心阳虚弱的心慌心悸有何不同?笔者理解,心气不足的心慌心悸,每与活动有关;心阳虚弱的心慌与心悸,多在每逢阴雨,夜间及冬季发

共征　神疲,肢倦,乏力等气虚证。作,便是心阳不足之明证,并有疼痛病史。基础证　形瘦,健忘,面色不华等心血虚6　心火旺证。特征　心烦,掌热,(13),口舌糜腐生疮,(14)

(15)

按语　心气不足=特征+共征+基础证・舌尖红刺,重舌。心血虚　心以血为体。血虚而心气不强,鼓动共征　面红,口干,失眠多梦。血脉无力,脉象细弱结代。气血运行不畅,神不兼证　小便赤涩,尿血等小肠热证。安藏,故见心慌心悸,是空虚而悸,有向下滑坠按语　心火旺=特征+共征+兼证・小肠之感,病人常说像坐电梯似的。这与血虚内热热　精神怫郁则心火动,心火内炽,扰及神明,的悸而烦跳、有向上跃出正相反。笔者认为,心多见心烦、失眠、多梦、掌热。其华在面,开窍于气不足的心慌气短,是稍有劳动,即心慌心悸,舌,故见舌尖红刺、面红,甚则口舌生疮。火邪行动呼吸短促,气短是客观的。而心血虚的心悸气短,气短是自觉证状,多伴有动则觉热,汗出等,应加以区别。再有,心气不足的气短,或表现为胸闷,或表现为太息,三者意思相近,只是由于看问题的角度不同罢了,均应引起重视。

最易伤津动血烁阴,阴血津液损伤则火热必然愈炽,故临床多虚实互见,须特别留意加以分析。心与小肠相表里,心移热于小肠,小便赤涩,尿血。7　热入心包

多汗与自汗有别。自汗是无其他刺激因素而自特征　舌尖红绛,烦躁,时有狂妄、谵

(17)

然汗出,主要是由于卫气不固,津液外泄。心气语(16),渐至撮空引线,循衣摸床等神昏证。不足的多汗是心虚不能敛液,常常由于活动、心基础证　壮热,日晡更剧,口渴等中焦阳明慌等因素引起,治以养心为主,不必固涩。甚则证。胸部多汗,名为心汗,多见心气衰弱。按语　热入心包=特征+基础证・中焦阳明　外感证出现昏迷,多在伤寒或温病化热,邪

特征　轻则心慌心悸,重则左胸痛,牵及左传心包,热入营分亦称邪陷心包。也有不循次肩臂亦痛,胸闷(11)。进一步心阳衰竭,大痛不序,在上焦即见神昏证状者,称做逆传心包。热5　心阳衰弱12

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〔临床论著〕

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入心包,往往发生神昏证状。初见烦躁不安,舌参考文献

秦伯未1谦斋医学讲稿,上海:上海科学技术出版尖红绛,时有谵语,为昏迷前兆;渐至撮空引线,1　

社;1978:6循衣摸床等,已入昏迷。神识昏乱的表现,有阳

秦伯未1金匮要略简释,北京:人民卫生出版社;

证和阴证,阳证多火邪,多系热入心包,阴证多2　

1963:23

痰湿蒙蔽,常见于中风昏仆等证,由于伤寒或温

病化热,邪传心包,病邪的根据地没有完全脱离

社;1978:6中焦,其基础证是中焦阳明证,故见壮热,日晡4　

秦伯未1谦斋医学讲稿,上海:上海科学技术出版更剧,口渴等证。社;1978:68　水气凌心5　秦伯未1谦斋医学讲稿,上海:上海科学技术出版

(18)

特征　心悸,胸闷,,甚则胸膈窒塞,心社;1978:6

6　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;慌汗出(19)。

1979:146基础证　水气停聚中焦或下焦证。

秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;按语　水气凌心=特征+基础证・水气停7　

1979:113

中焦或下焦　由于脾肾阳气不足,气化障碍,水

8　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;

气停留体内,不能正常排泄,产生头眩,胸闷,小

便短少等水气证。水气上逆,停聚胸膈而阻碍

9　秦伯未1心绞痛诊治一得,浙江中医杂志;1981:

心阳,出现心悸,胸闷,重则胸膈窒塞,心慌汗(9387)

出。此证主要由于心阳不振,宜通阳利水,不须10　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;安神。水气停聚中焦引起的,或有心下悸,头1979:114

秦伯未1心绞痛诊治一得,浙江中医杂志;1981:眩,口渴不饮等证。肾脏寒水上逆,先有脐下11　悸,再见胸闷,心悸,奔豚证即属这一类。

9　心气不畅

特征　舌强语蹇,(20)耳鸣怔忡(21),胸闷太

(22)

息(7,8),两臂挛急。

基础证　风痰,心气虚或心血虚证。

(9387)

12　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;

1979:112

13　秦伯未等1秦伯未医文集,长沙:湖南科技出版1979:180

3　秦伯未1谦斋医学讲稿,上海:上海科学技术出版社;1983:214

14　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;

按语　心气不畅=特征+基础证・风痰、心1979:68气虚或心血虚　心气不畅类似于肝气不舒,虚15　秦伯未1谦斋医学讲稿,上海:上海科学技术出版证、实证都可以引起。在清窍,舌强语蹇,是风社;1978:6

秦伯未1谦斋医学讲稿,上海:上海科学技术出版痰入络而心气不畅,多见于中风证;怔忡患者,16　

社;1978:75伴有耳鸣与心脏跳动相应,入夜更为清晰,妨碍

睡眠,为血虚而心气不畅。在胸膈,胸膈觉闷,17　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;1979:157

善太息,多见于心慌心悸患者,因心气不足而气

18　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;

不畅通。在肢体,两臂挛急,见于心脏虚弱者往

1979:184

往先心慌气短,胸闷窒塞,继而两臂挛急,必俟

19　秦伯未1谦斋医学讲稿,上海:上海科学技术出版

心气渐畅,始渐舒展,治宜养血通脉。观秦氏治社;1978:34疗,一方面对证治疗,宣通心气;一方面针对病20　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;因病机,或化痰通络,或补气,或养血通脉等。1979:94

鉴于医著论及心气不畅少,故在此单列讨论。21　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;

13

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〔临床论著〕

1979:

22　秦伯未1中医临证备要,北京:人民卫生出版社;

1979:146

光明中医杂志　1997年第2期

(收稿日期:199612110)

目　寒　证　治

庞寿增

河北省邢台市中医院　(0001)　　目寒症为目内外端好,视力一般无减退,只是病人自觉眼球发凉、寒冷怕风、酸困感、内　部似有一孔洞,有冷风吹入的感觉。指触患眼与健眼温度无差异,一般常为双眼患病,亦有单眼发病的。本症有时单独出现,有时与它病同时发生,全身常伴有头晕、气短懒言、畏寒怕风、肢体酸楚无力、喜温喜按、面色不华等症状,治愈后一般不复发。1　分型论治111　气血双亏　多因产后或子宫肌瘤失血过多,或久病不愈导致气血亏损,虚则生风,上犯清窍。除见眼部共有的症状外,全身伴有面色不华,头晕目眩,倦怠乏力,饮食乏味,妇女可见月经不调,舌质淡苔薄白,脉细弱。治则:益气养血,祛风通络。方用加味当归补血汤:黄芪40g、当归、桂枝、川芎、熟地、防风、白芷各10g,何首乌、干桑椹各15g,羌活、芥穗各5g。或口服补中益气丸。如连某,女,34岁,武安县人,19年3月4日诊。自述去年吸宫两次,而经常头晕目眩,肢体无力,近2个月自觉双眼怕风畏冷,似有冷风由内　角吹入眼内。诊见:右眼视力511,左眼418,结膜无充血,角膜透明,眼底无异常,舌质淡苔薄白,脉细。证属气血双亏,风邪阻络,治宜益气养血,祛风通络,方用加味当归补血汤。服药6剂,自觉双眼怕风畏冷及冷风吹入眼内的感觉消失,头晕目眩明显好转,继原方去羌活、白芷、芥穗,加山药、杞果各10g,又进6剂,双眼视力512,自觉症状全除,愈后观察2年,安然无恙。112　脾胃虚寒　多因素体虚弱或饮食生冷,致中焦虚寒,阴寒内盛,寒湿不化,浊阴上犯。除14

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见眼部共有症状外,全身伴见有面色萎黄,胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛甚,进食痛减,呕吐酸水或清水,神疲乏力或手足不温,舌淡苔白,脉迟缓或虚弱。治则:温中健脾,祛风散寒。方用加味附子理中汤:干姜、党参、吴茱萸、白术、炙甘草、白芷、玄胡各10g,附子、川芎、羌活各6g。如田某:女,58岁,邢台市人。1993年5月17日诊。自述患胃溃疡病10年,3个月前自觉双眼视昏,寒冷怕风,左眼内　部似有一孔洞,一股冷风常由此孔吹入。诊见:双眼视力418,双眼外表(一),裂隙灯下见晶状体密度增高,赤道部楔形混浊,眼底(一),舌质淡苔白,脉沉。指触双眼球无凉感,伴见上腹部隐痛,喜温喜按。证属脾胃虚寒,经脉郁滞,治宜温中散寒,祛风疏络,方用加味附子理中汤。服药6剂,左眼冷风吹入感及双眼怕风寒冷消除,腹痛基本消除,继服前方4剂,口服化障丸,点白内停眼水治疗白内障。眼寒愈后未再发生。113　肾阳虚衰　多因久病耗伤阳气,或生育不节,房劳过度,久泄迁延不愈,以致肾阳亏损,命门火衰;或因脾阳虚不能温养肾阳而致脾肾阳虚。除见眼部共有症状外,全身伴有面色　白,精神萎靡,肢凉怕冷,腰膝酸困微痛,或见五更泄,小便失禁或清长,舌质淡胖,脉沉迟。治则:温补肾阳,疏经行气。方用加味肾气丸:熟地20g,山药、山萸肉、泽泻、云苓、丹皮各10g,白芷、木瓜、海风藤各15g,桂枝、炮附子、羌活、芥穗各6g。如秦某,女,43岁,邢台市人,1992年6月20日诊。自述3年前患肾炎,经常腰酸困乏,精神萎靡不振,近1个月双眼球发凉怕风,室内尚好,室外尤甚。诊见:双眼视力510,外