・３９８・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．３ ，经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体 骨折的临床分析 陈永辉 冯耀忠 尚艳秋 随着我国人ＶＩ的老龄化，老年性骨质疏松性脊柱骨折的 发病率逐年上升＿】］，这种类型的脊柱骨折的发病机制有别于 解或消失。ｌ９例患者术前的ＶＡＳ评分平均为８．１分，术后 第１天平均为３．６分，术后１周平均为２．６分，术后１个月平 外伤所致的脊柱骨折，大多数患者非手术治疗止痛效果差、卧 床时间长、并发症多。此类患者多为老年患者，常并存器质性 的系统疾病，常规骨科治疗风险大。经皮穿刺椎体成形术的 出现为解决这一难题提供了一种全新的方法，自２００５年１Ｏ 月～２００８年６月，我们运用此方法治疗ｌ９例骨质疏松及转 移瘤导致的椎体压缩性骨折患者，疗效满意。现报道如下。 １ 临床资料 １．１一般资料本组共１９例２１椎，男８例，女１１例；年龄 ５５～７９岁，平均６５．８岁。患者均为疼痛性骨质疏松脊柱压 缩骨折，临床检查除疼痛、腰背部后凸畸形等症状外，无脊髓 和神经根受损的症状和体征。实验室检查及全身检查证实均 无明确手术禁忌症。临床症状持续时间３～２Ｏ天，平均１Ｏ 天。术前均经体格检查结合影像学表现确诊。单椎体１７例， 双椎体２例；下胸椎（Ｔ。～Ｔ ）６椎体，上腰椎（Ｌ ～Ｌ ）１２椎 体，ｋ椎体１个。１９例均行Ｘ线、ＣＴ检查，６例患者行ＭＲＩ 检查，均为单纯性压缩骨折，椎体压缩范围为１／３～２／３，不累 及后柱，所有病例均表现为腰痛、活动受限，无神经症状。 １．２手术方法穿刺入路均采用经椎弓根入路，Ｃ臂机透视 定位，调整球管以病椎为中心，使其终板成像为一线影，同时 两侧椎弓根的形状对称并与棘突的间距相同。常规消毒铺 单，将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘（左侧为１Ｏ点钟位 置，右侧为２点钟位置）。将ｃ臂机调至侧位，钻人带芯穿刺 针，当针尖至椎弓根的１／２时，透视正位，如针尖位于椎弓根 影的中线处，则说明进针正确，可在侧位透视下继续钻入。当 侧位显示针尖到达椎体后壁时，需透视正位，如显示针尖位于 椎弓根影的内侧缘，说明进针方向正确，可继续钻入２．０～３． ０ ｍｍ后停止。抽出穿刺针，以内径２ ｍｍ穿刺活检针经椎弓 根钻人椎体前１／３。调制骨水泥至拉丝后期或团状期早期 时，将骨水泥用１０ ｍｌ注射器缓慢置入椎体，注射骨水泥量３ ～６ ｍｌ，推注全程均在Ｃ型臂Ｘ线机监视下进行，并密切监护 患者的生命体征。推注骨水泥的量由推注时感较大阻力及骨 水泥在椎体内的充盈情况而定，本组均只经一侧椎弓根注射。 在置入过程中如出现骨水泥将要流出椎体范围时即停止。记 录骨水泥注入量、手术时间，观察骨水泥分布及外漏情况。密 切观察患者双下肢感觉活动情况，监测生命体征，平卧２ ｈ后 自由翻身，卧床２４ ｈ后即后下地活动 ２结果 本组１９例患者平均手术时间４５ ｍｉｎ，失血量忽略不计， 无手术中死亡及心脑血管系统急性反应。１例术中注入骨水 泥溢出至椎体侧方，无神经根及脊髓受损情况。所有病例无 心肌梗死及明显的肺栓塞。所有患者术后腰背疼痛均明显缓 作者单位：河南省许昌市人民医院 邮 编４６１０００ 收稿日期２００９—１２—１０ 均２．２分，手术前后有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。 ３讨论 ３．１老年性骨质疏松症的治疗既往多采用长期卧硬板床，支 具固定及药物治疗。卧床及固定导致患者活动量减少使得骨 量进一步丢失。骨质疏松加剧，而药物治疗对已发生脊柱骨折 者止痛效果差，治疗时间长，并发症多。经皮椎体成形术是近 年来发展起来的一项脊柱微创新技术，在老年性骨质疏松性 脊柱骨折的治疗显示了其独特的优越性。其止痛效果显著， Ｃｏｔｔｏｎ等＿２］认为病椎及其周围组织中感觉神经末梢因骨水 泥的热效应引起的破坏也可起止痛作用。骨水泥的稳定及支 撑作用，骨水泥注入病变处短时间内凝固成团块，阻抗了因钙 缺失或溶骨性破坏造成的支撑力下降，也固定了微小骨折，使 其活动时不再因挤压、摩擦刺激神经末梢口 ；在聚合反应时产 生的热能峰值达５２～９３℃，导致骨水泥周围的组织坏死，同 时破坏组织内的神经末梢，疼痛消失或缓解。经皮穿刺微创 治疗椎体压缩骨折为老年骨质疏松性脊柱骨折的治疗开辟了 新途径，其良好的止痛、椎体强化效果，患者可早期下床活动， 避免压疮、肺部感染等并发症的发生，阻断骨质疏松恶性循 环，明显提高生活质量。 ３．２对于骨质疏松性脊柱压缩骨折患者，每一压缩椎体均有 所不同，应根据骨折的具体类型及压缩程度制定个体化方案。 杨惠林等＿４ 认为上终板塌陷，应由后上向前下倾斜穿刺；下终 板塌陷，应由后下向前上倾斜穿刺；上下终板均有塌陷平分椎 体穿刺；如椎体呈楔形变，穿刺针置于伤椎前部；如呈鱼椎样 改变，则应置于椎体中部；以椎体后部高度丢失为主，应置于 椎体中后部。骨水泥的注入量文献报道差异较大，与病椎节 段、具体类型及压缩程度、复位扩张程度等均有关，不应追求 骨水泥的注入量，我们认为控制骨水泥的注入量是避免骨水 泥渗漏的关键，骨水泥的注入量和患者的疼痛缓解程度并不 呈正相关．而和骨水泥的渗漏呈正相关。 ３．３骨水泥渗漏是常见的并发症，与穿刺技术及骨水泥灌注 技术等因素有关。严重的并发症有肺栓塞，考虑为灌注剂渗 漏至椎旁静脉丛所致，因此，调配骨水泥时不应太稀或呈液 状。另外，穿刺时有误伤脊髓、神经根、血管的可能，只要定位 准确，此类并发症不难避免。低粘度骨水泥注人的压力降低， 使渗漏减少，引发肺栓塞及神经损害的几率降低。 总之，经皮椎体成形术可有效恢复椎体高度，纠正力线， 明显缓解腰背疼痛，骨水泥渗漏少，神经损害风险低，是一种 安全有效的治疗方法。不足之处是只能恢复部分椎体高度， 即脊柱的后凸畸形仅能部分矫正。此术应用的充填物是骨水 泥，近期良好的止痛、椎体强化效果明确，但在体内不能被吸 收，如果患者术后生存时间较长，则有发生骨水泥与骨界面的 松动以及骨质吸收的可能。而磷酸钙等充填材料的生物力学 强度较低，无法保证早期稳定性，使患者难以早期离床活动。 齐齐哈尔医学院学报２０１０年第ｌ３１鲞塑 型 ・３９９・ 食管贲门癌术后吻合口主动脉瘘的治疗体会 （附６例报告） 仲 宁 沈振亚 祝 晓 叶文学 余云生 焦 鹏 黄浩岳 食管贲门癌目前的治疗仍以手术为主，术后吻合口主动 脉瘘是食管贲门癌术后一种罕见而凶险的并发症，死亡率高。 我们统计了国内外文献共１０９例病例 一 ，发生率为０． ２１ ，一旦发生吻合Ｖ１主动脉瘘其抢救成功率仅为４．５９ 。 根据我们的６例经验及文献复习，现报道如下。 １ 临床资料 例（１６．６７ ）术后并发心动过速。３）吻合口处各种支撑物，尤 其是各种硬质支撑物如食管内支架、弹力环扎等的使用 ］，使 主动脉长期受压迫且随其搏动与吻合口反复摩擦带来隐患。 ４）肿瘤复发直接侵蚀主动脉壁致吻合口主动脉瘘。５）术前进 行放射治疗，食管周围明显纤维化，食管的血供变差，而影响 术后吻合口的愈合。６）手术过程中误缝主动脉壁，特别是包 埋吻合口时误缝主动脉壁，一方面影响吻合口的愈合，另一方 面易形成局部血肿，而发生感染。７）吻合口位于主动脉弓处， 我院自１９８２年６月～２００６年８月共行食管贲门癌切除 手术４ ５７２例，发生吻合口主动脉瘘共６例（发生率为０． １１ ）。其中男５例，女１例，年龄５６～６８岁，食管下段癌３ 例，贲门癌３例，其中手工吻合３例，机械吻合３例，吻合口均 位于主动脉弓处，有明确的食管胃吻合口瘘４例，另２例无明 本组有６例病人吻合口位于主动脉弓处，可能与主动脉弓紧 密接触，有一定的剪切力有关，还可能与主动脉弓处搏动较强 有关。 显食管胃吻合口瘘，且均无发热及白细胞增高，其中１例术后 并发有阵发性室上性心动过速。吻合口主动脉瘘发生在术后 １７～３２天，２例大出血前１天有少量呕血及黑便，另４例为开 ２．２临床表现吻合口主动脉瘘因发病率低，为突发性上消 化道大出血，为鲜红色血液，本组４例（６６．６７ ）突发上消化 道大出血，一般多发生于术后９～９Ｏ天，平均为２４天左右，大 始即出现呕大量鲜红色血液，含有血凝块，５例病人抢救无效 死亡，１例病人经急诊手术，肝素１ ｍｇ／ｋｇ，同时请麻醉师调整 收缩压为９０ ｍｍＨｇ柱左右，于主动脉破口上下方置一旁路 管，于主动脉破口上下方分别用阻断钳阻断，切除病变处血 管，选择合适的人造血管，行人造血管置换术，同时行吻合口 瘘修补术。并给予支持治疗、抗感染及止酸治疗，二次手术 后，病人恢复正常，术后第６天开始进食流质，第９天开始进 食半流质。惜于人造血管置换后ｌ７天，再次发生上消化道出 血，开始是少量黑便，给予止酸、止血及支持治疗无效，二次术 出血至死亡时间为Ｏ～４８小时。部分病人开始仅为少量的呕 血或黑便，可以长达数小时至数天，因而对于此种情况的早期 诊断仍有一定的困难，多数一开始被误诊为胃出血。Ｒｉｋｉｌ８ 报道有１例病人误诊为胃出血，而行剖腹探查术。 ２．３ 治疗体会一结合本组病例与复习文献，吻合口主动脉瘘 经确诊，应立即行手术治疗或行主动脉内支架置人，及早诊 断和及早治疗是治疗本并发症的关健。如主动脉瘘口不大． 感染不严重，可以直接缝合或用被片修补，但此种方法成功率 低，易再次发生出血。本组ｌ例在非体外循环下行局部主动 脉置换术，同时行食管胃吻合口瘘修补术，获得成功。介入治 疗是一种新的方法，创伤小，Ｓａｔｏ等ｌｇ 报道１例在外科治疗失 败后行血管内支架置入后封堵成功。如病人无明显的吻合口 后第２Ｏ天再次发生大量呕血死亡。 ２讨论 食管贲门癌术后并发吻合口主动脉瘘较罕见，一旦发生 则少有抢救成功者。 ２．１发病病因 １）吻合口瘘及吻合口附近溃疡是发生吻合 口主动脉瘘的主要原因，本组４例（６６．６７ ）有明确的吻合口 瘘。胸内吻合口瘘或溃疡穿孔，导致吻合口周围感染，消化液 及感染腐蚀主动脉壁使之发生破溃。从理论上讲，吻合口主 动脉瘘均伴有吻合口瘘或溃疡穿孔，否则主动脉血液就不会 瘘，用介入方法治疗效果应较好。因本病抢救成功率极低，因 此我们重点要预防此并发症的发生。 ２．４预防措施１）因本并发症与吻合口瘘及吻合口附近的 溃疡有很大的相关，因此术中要保护好胃、及食管的姐供，吻 合口不要有张力，术后要保持胃肠减压通畅及运用止酸药物。 ２）因吻合口主动脉瘘多发生于吻合口位于主动脉弓的位置， 流入消化道。２）吻合Ｌ１处的缝线、吻合钉及瘢痕长期与主动 脉壁之间的摩擦，术后并发心动过速的病人尤易发生，本组１ 作者单位：江苏省昆山市第一人民医院心胸外科（仲宁） 苏州大学第一附属医院（沈振亚、祝晓、叶文学、余云生、 焦鹏、黄浩岳） 邮 编２１ ５３００ 收稿日期２００９—１２—０２ 因此应尽量避免于主动脉弓处行食管胃吻合，或在两者用大 网膜分隔开。采用食管床主动脉弓后路径，减少吻合口的张 力及活动度。３）术中要加强无菌操作，提高吻合技术，减少吻 合口瘘的发生。一量发生吻合日瘘，尽可能早期行吻合口重 建术 。４）尽量切除肿瘤，防止术后复发。５）尽量避免吻合 口处硬支撑物长期滞留。６）术后应注意预防感染，防治心动 过速。７）因本并发症的病例的临床病例不多，临床医生对于 ｔｙ：ｓｔａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ａｒｔＥＪ］．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ，１９９８，１８：３１ ［３］ Ｓａｎ Ｍｉｌｌａｎ Ｒｕｉｚ Ｄ，Ｂｕｒｋｈａｒｄｔ Ｋ。Ｊｅａｎ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｐａｔｈｏｌｏｇｆｉｎｄｉｎｇｓ ｗｉｔｈ ａｃｒｙｌｉｃ ｉｍｐｌａｎｔｓ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ，１９９９，２５（Ｓｕｐｐｌ ２）：８５—９ｏ 理想的充填物应该是早期稳定，力学特性与骨相近，可以被骨 逐渐替代，但目前临床尚无该类充填物可用。因此，有必要进 一步改进和发展该项技术。 参 考 文 献 ［４］杨惠林，顾晓晖，陈亮，等．后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折 的选择性与个体化［Ｊ］．中国医学科学院学报，２００５，２７（２）：１７４ Ｅ１］李宁华，区品中，朱汉民，等．中国部分地区中老年人群原发性骨 质疏松症患病率研究［Ｊ］．中华骨科杂志，２００１，２１（５）：２７５—８３ ［２］Ｃｏｔｔｏｎ Ａ，Ｂｏｕｔｙ Ｎ，Ｃｏｒｔｅｔ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓ— ８６
