１１７Ｏ 重庆医学２０１０年５月第３９卷第９期 ・基层园地・ 恙虫病２５例误诊分析 阙永康，严维力，龚海华，杨大金 （解放军第一七四医院急诊科，厦门３６１００４） 中图分类号：Ｒ５１３．２ 文献标识码：Ｂ 恙虫病是一种恙虫病立克次体导致的自然疫源性疾病，其 传播媒介为恙螨。恙虫病并不少见，临床上常以高热为首发症 状，原发性皮肤焦痂或溃疡、淋巴结肿大等为特征。其误诊率 较高。少数患者无皮疹、焦痂、淋巴结肿大等症状以及外斐反 应阴性等易被误诊。现将本科２００７年８月至２００９年７月误 诊的２５例恙虫病病例总结分析如下。 １临床资料 １．１一般资料 男ｌ５例，女１Ｏ例，年龄１８～６８岁，平均４３ 岁。城镇居民１２例，农民１１例，学生２例。２５例患者在发病 前３周内均有明确野外活动或草地接触史，发病时间都在每年 ５～１０月。 １．２ 临床表现 ２５例均有高热表现。焦痂或溃疡患者２２ 例，多呈椭圆形或圆形，大小不等，不痛不痒，表面结痂，多位于 皮肤皱褶处（阴囊６例，腋下４例，会阴部４例，阴茎２例，臀部 ２例，股内侧１例，腹部１例，足趾间黏膜１例，头皮１例）；淋巴 结肿大多发生于焦痂附近（腹股沟１Ｏ例，腋下２例，腹股沟１ 例），大小不一，边界清，表面光滑，能移动，轻压痛。皮疹先见 于胸腹部、后累及颈部、四肢，呈淡红色，边缘不规则，稍隆起， 大部分１～３ ｄ消退，消退后无脱皮及色素沉着。 １．３辅助检查外周血白细胞（３．４～１３．２）×１０ ／ｉ ，血小板 减少５例，蛋白尿（十）以上６例；肝功能：丙氨酸氨基转移酶 （ＡＬＴ）升高１例；肾功能：血肌酐和（或）尿素氮升高１例，外斐 反应（＋）１８例（效价大于１：１６０）。 ２诊断依据 ２５例均符合《传染病学》的恙虫病诊断标准ｒ】］：（１）流行病 学资料为发病前有野外活动或草地接触史；（２）临床表现有发 热、局部淋巴结肿大、皮疹、肝、脾肿大或多器官损害；（３）发现 特征性焦痂或溃疡；（４）外斐试验阳性１：１６０以上。具备以上 ３项者符合恙虫病诊断。首诊或多次复诊未诊断为恙虫病的 为误诊病例。 ３结 果 本组误诊为上呼吸道感染ｌ１例，支气管炎５例，淋巴结炎 ２例，神经性头痛２例，急性胃肠炎２例，急性肝炎、药物性皮 疹和皮肤疖肿各１例。误诊时间１～３ ｄ １２例，４～７ ｄ １０例，７ ｄ以上３例。１Ｏ例在院外使用过抗生素或激素。本组被确诊 为恙虫病后，均以盐酸多西环素胶囊口服治疗，０．２，每天１次， 疗程７～１０ ｄ，全部治愈（用药２４～７２ ｈ后体温恢复正常）。无 明显不良反应。 ４典型病例 患者，男，３８岁，以“咽痛、头疼、发热、肝功能异常１周”就 诊，院外曾给予头孢类药物抗感染，酚麻美敏解热镇痛，甘草酸 二胺保肝等治疗，病情无改善。门诊查体：Ｔ３８．２℃，Ｐ ９０次／ 分，ＢＰ １２０／７０ ｍｍ Ｈｇ，皮肤无皮疹，巩膜无黄染，咽充血，双肺 呼吸音粗，未闻及干湿性ｌ罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，肛门 外生殖器未检。血常规检查：白细胞正常；肝功能检查：总胆红 文章编号：１６７１—８３４８（２０１０）０９—１１７０—０２ 素２８．２ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ １０８ ｕ／Ｌ，乙型肝炎表面抗原阴性；Ｘ线 胸片：双肺纹理粗；Ｂ超检查：肝、胆、脾、胰腺均无异常。第２ 天，外裴反应阳性（１：３２０），仔细查体，于患者阴囊处见一０．５ ｃｍＸ１ ｃｍ溃疡焦痂，追问病史，有草地接触史，考虑为恙虫病， 给予多西环素０．２，每天１次，４８ ｈ后体温正常，治疗１周，复 查血常规、肝功能正常（ＡＩ Ｔ ３０ ｕ／Ｌ），临床治愈。 ５讨 论 恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起，鼠 类为主要传染源，恙螨的幼虫为传播媒介。恙虫多集居杂草和 丛林中，人们在疫区的田野和草地上卧息或作业时，可因被受 立克次体感染的恙螨叮皎而患病。在我国多见于长江以南地 区，以东南沿海以及西南部山区多见，常有明显的流行季节性。 近年来流行病学研究发现，我国恙虫病流行疫区分布呈北移扩 散趋势，流行季节呈秋冬型［２］。厦门地处东南沿海，为恙虫病 高发区。恙螨幼虫为传播媒介，人感染后可出现高热，发热是 恙虫病最常见的Ｉ临床表现，也是早期最主要的临床表现，皮肤 原发性焦痂或溃疡是恙虫病的特征性表现，也是确诊的主要依 据之一。此外还表现为头痛、皮疹、淋巴结肿大、毒血症状，并 可致多脏器功能损害，抽血查外裴反应可以协助诊断，但外裴 反应特异性并不高 ］。恙虫病病理损害可能与恙虫病立克次 体及其所释放毒素对人体血管系统损害，引起广泛的小血管 炎，从而导致多脏器充血、水肿、渗出、间质性炎症及变性，各脏 器不同程度受损。也有人认为立克次体被吞噬细胞融解后，其 裂解产物可作为一种变应原引起机体的超敏反应ｎ］。 误诊分析：本组２５例患者均以急性发热起病，都为中度以 上发热，热型呈稽留热或弛张热；首诊时误诊为呼吸道感染（上 呼吸道感染＋支气管炎）１６例（６４ ），症状有持续发热、咳嗽、 胸痛，２例出现呼吸急促及口唇发绀，５例胸片ｘ线检查可见 肺纹理增粗。病程中大多数患者双肺呼吸音粗、少许干湿性哕 音。但本组的临床表现许多方面不同于上呼吸道感染或支气 管炎：（１）热程经常超过１周；（２）全身中毒症状明显；（３）白细 胞正常或减少；（４）外斐反应阳性；（５）１６例均有焦痂，焦痂侧 淋巴结肿大。２例误诊为淋巴结炎，但本组病例均发现外阴有 溃疡焦痂，外裴反应阳性。２例误诊为急性胃肠炎，表现为腹 痛、腹泻，发热，但患者查体可见溃疡焦痂，血白细胞正常，外裴 反应阳性，口服黄连素、替硝唑，静脉滴注左氧氟沙星、头孢菌 素等疗效欠佳。总结分析误诊的原因有：（１）首诊医师对恙虫 病缺少认识，病史采集欠详细，特别是忽略野外作业和草地接 触等重要而有价值的流行病学资料；（２）体格检查不全面，恙虫 病的特征性表现溃疡和焦痂往往分布在隐蔽部位，不细致检查 容易遗漏；（３）临床诊断思路狭窄，只看到局部，忽略了整体，遇 到发热患者，先人为主，首先考虑呼吸道感染，以至于病情发展 到一定程度后导致多器官损害，临床表现复杂，增加了诊断难 度；（４）部分患者外斐氏反应阴性，本组有７例（２８ ）外斐氏反 应阴性；（５）患者院外使用抗生素或激素是病情变得更复杂和 重庆医学２０１０年５月第３９卷第９期 １１７１ 不典型的一个重要原因。总之，恙虫病特别是不典型病例易导 致误诊，除了常误诊为呼吸道感染、肝炎外，有报道误诊为病毒 性脑炎、流行性出血热、肾小球肾炎等【５ ；也有因心电图、心肌 酶学改变而误诊为心肌炎的报道＿６］。为此，医务人员在临床工 作中应熟悉恙虫病在当地的流行情况，特别是在流行季节，应 提高对恙虫病的警惕性；对恙虫病诊断有特殊意义的焦痂或溃 疡，常位于腋窝、会阴、肛门周围等隐蔽部位，查体时应仔细寻 找，防止遗漏。对首次外斐反应阴性而高度怀疑恙虫病者外斐 反应应做动态观察，必要时用多西环素作诊断性治疗。 参考文献： ［２］吴光花．我国恙虫病流行病学研究现状与展望［Ｊ］．中华 传染病杂志，２０００，１８（２）：１４２． Ｅ３］梁世文．恙虫病诊治体会［Ｊ］．中华现代内科学杂志， ２００６，１（３）：２１３． Ｅ４］黎新宗．恙虫病合并多脏器损害¨例分析［Ｊ］．中华传染 病杂志，１９９４，１２：１８６． ［５］何波，付宗秀．恙虫病６４例临床观察［Ｊ］．重庆医学， ２００３，３２（１２）：１６１３． Ｅ６］曹力生，李宏志．恙虫病心肌损害为主要表现７例误诊分 析［Ｊ］．重庆医学，２００４，３３（２）：２１８． （收稿日期：２００９—０８—１９修回日期：２００９—１０—２０） ［１３彭文伟．传染病学［Ｍ］．５版．北京：人民卫生出版社， ２０００：１０７． ・基层园地・ 利凡诺配伍米非司酮及杜冷丁用于中期妊娠引产的疗效观察 陈露露，刘 杰 （重庆市西郊医院妇产科中图分类号：Ｒ７１９．３１ 文献标识码：Ｂ ４０００５１） 文章编号：１６７１—８３４８（２０１０）０９—１１７１—０２ 经腹羊膜腔内注射利凡诺用于中期妊娠引产是目前临床 上最常用的引产方法。但由于中期妊娠宫颈不成熟，宫颈扩张 不理想，且多伴不协调宫缩，因此存在引产时间长、术中出血 多、胎盘残留率高等增加患者痛苦的问题，且宫颈损伤的危险 增加。本院自２００７年起对中期妊娠要求引产的患者采用利凡 诺配伍米非司酮及杜冷丁引产，效果非常满意，现报道如下。 １临床资料 一 １．２方法治疗组：羊膜腔注射利凡诺１００ ｍｇ，当日空腹口 服米非司酮１５０ ｍｇ（顿服），发动有效宫缩后肌注杜冷丁１００ ｍｇ。对照组：羊膜腔注射利凡诺１００ ｍｇ后不给任何药物。 １．３观察内容（１）引产总时间：用药后到胎儿、胎盘娩出总 时间；（２）出血量：产时及产后２４ ｈ内出血量（用使用后产垫及 卫生巾的称重法计算出血量）；（３）软产道损伤情况：宫颈及穹 窿裂伤情况；（４）完全流产率：胎盘、胎膜娩出是否完整；（５）２ 次注药：注药７２ ｈ不发动宫缩需要第２次羊膜腔注射。 １．４统计学方法所有资料采用ＳＰＳＳ１１．０统计软件处理， １．１一般资料选择本院２００７年１月至２００９年６月８４例 妊娠１３￣２８周、年龄１８￣４０岁的健康妇女。入院时常规检查 （血尿常规、肝肾功能、凝血功能等）均正常，无利凡诺、米非司 组间比较采用ｔ检验，计数资料采用Ｙ 检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异 有统计学意义。 ２结 果 酮、杜冷丁应用及手术禁忌，经妇科检查及Ｂ超证实为官内妊 娠，且胎儿大小符合孕周。随机分为治疗组（４３例）和对照组 （４１例），两组年龄、孕产次及孕周经统计学比较差异无统计学 意义（Ｐ＞０．０５），具可比性。 结果见表１。 表１ 两组引产术中及术后情况对比 ３讨 论 亦有一定影响。此时肌注杜冷丁可使患者充分休息，消除疲 劳，阻断无效及不协调宫缩，使宫缩规律协调，尽快进人产程， 足月妊娠适时分娩是有效宫缩、宫颈软化、宫口扩张的综 合效果。同样，中期妊娠引产，无论应用哪一种方法，除发动宫 缩外，还需使宫缩协调、有效，使宫颈达到一定程度成熟、软化， 才能模拟足月妊娠分娩过程，为胎儿及附着物排出打开通 道 。 并明显缩短产程。另外，中期妊娠时宫颈不成熟，宫颈扩张潜 伏期长，持续强烈宫缩作用于宫颈，易致宫颈裂伤和后穹窿撕 裂，宫缩乏力，产程延长＿２］。米非司酮是一种合成的抗孕激素 和抗皮质激素类药物，口服吸收快，半衰期长，其抗孕酮作用能 抑制滋养细胞增殖，使宫颈胶原纤维降解，宫颈软化、扩张ｌ３］。 从而启动分娩，引起与自然Ｉ临产相似的宫颈成熟、扩张ｒ４］。 本资料显示，利凡诺配伍米非司酮及杜冷丁用于中期妊娠 引产成功率及引产效果均明显优于单用利凡诺组，且具有使用 利凡诺为一种强力杀菌剂，诱发子宫平滑肌收缩，造成胎 盘和蜕膜组织的变性坏死，使子宫产生内源性前列腺素诱发子 宫收缩，造成流产。由于宫缩不是自发性的，多伴局部收缩过 强，易致不协调宫缩，增加患者痛苦及延长产程。杜冷丁为人 工合成的麻醉药，主要作用于中枢神经系统，对心血管、平滑肌 方便、安全，患者易接受，经济实惠等特点，值得临床推广使用。
