附表6
准批文号： 字〔 〕第 号 医疗机构申请变更登记注册表 医疗机构名称： 〔盖章〕 登记号码： 41 1〔代码〕 法定代表人： 〔章〕 〔主要负责人〕 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 ·1·
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附表6-1
〔一〕申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 〔主要负责人〕 所有制形式 效劳对象 效劳方式 原核准登记事项 申请变更登记事项 合计： 固定 资金 流动 资金 合计： 注册资金 〔资本〕 固定 资金 流动 资金 诊疗科目 床位〔牙椅〕 备注 ·2·
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附表6-2
〔二〕提交文件、文件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 申请变更 登记理由 签字： 〔主要负责人〕 年 月 日 医疗机构地址： ： ： 联系人： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日〔公章〕 ·3·
法定代表人 .. ..
附表6-3-1
〔三〕受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号： 受理 意见 签字： 年 月 日 审查 人员 〔调查、 核实〕 人员 意见 签字： 年 月 日 ·4·
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附表6-3-2
〔核对变更登记事项〕
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 登 记 事 项 名称： 地址： 法定代表人〔主要负责人〕： 所有制形式 效劳对象 效劳方式 注册资金〔资本〕 诊疗科目 床位〔牙椅〕 备注： 主审人 意 见 主管领 导意见 局 长 核 批 签字： 年 月 日 ·5·
签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 .. ..
附表6-4
〔四〕核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况 登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 发证人签字 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 登载情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 ·6·
领证日期 电 话 发证日期
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