_______学院_________专业班级______楼名______宿舍_____
姓 名 籍贯 性别 本人电话 身份证号 辅导员电话 留 校 原 因 1.严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度。不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理； 2.自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，中途离校要按规定办理各种手续； 住 宿 3.恪守不违规用电，不使用明火，不烧煮，不爬栏越室、不赌博，不观看、 传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿非本宿舍人员，不留宿异性；不使用或 藏留易燃易爆品； 承 诺 4.服从集合宿舍、集中管理； 学生签名： 年 月 日 辅 导 员 意 见 签名： 年 月 日 学 院 意 见 盖章： 年 月 日 学 生 公 寓 服 务 中 心 意 见 说明：1.本表一式一份，由学生持表经学院批准后到学生公寓服务中心申请安排住宿；
2.学生中途离校必须向所在社区办公室报告；
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