炎症性肠病的诊断及治疗・专题笔谈・溃１以下为详细内容。的中华医学会第七次全国消化病学术会议上报告后定稿。结合国外处理指南进行了讨论，并在２００７年５月济南召开意见。２００６年全国ＩＢＤ协作组成立，对ＩＢＤ诊治规范建议ＩＢＤ亚太工作组，并于同年采用循证方式形成ＩＢＤ处理共识太消化系疾病周（ＡＰＤＷ）大会萧树东教授组织成立了ＩＢＤ流行病学及诊治情况存在很大差异。鉴于此，２００４年亚病，其发病率呈上升趋势，与西方相比，我国所处亚太地区的炎症性肠病（ＩＢＤ）正日渐成为我国消化系统的常见疾（山东大学齐鲁医院，济南２５００１２）李长青。李延青炎症性肠病的诊断共识Ｃ２合并的结肠炎等。原性结肠炎、自塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎及ＨＩＶ感染他感染性肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变的证据。⑦其他：其结肠癌变。⑥肠易激综合征：粪便可有黏液，但无脓血，显微检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意ＵＣ也可引起中年以后，直肠指检常可触及肿块，结肠镜和Ｘ线钡剂灌肠查亦有助鉴别。＠ＣＤ：鉴别要点见后。⑤结直肠癌：多见于粒，活检黏膜压片或组织病理检查可见血吸虫卵。免疫学检卵，孵化毛蚴阳性。急性期直肠镜检查可见黏膜黄褐色颗血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可见血吸虫体或包囊，血清抗阿米巴抗体阳性，抗阿米巴治疗有效。③粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养左半结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜多属正常，内消散。②阿米巴肠炎：病变主要侵犯右半结肠，也可累及加，粪便检查可分离出致病菌，抗生索治疗有效，通常在４周致，特点为急性发作时发热、腹痛较明显，外周血血小板不增①急性感染性结肠炎：为各种细菌感染所１．２鉴别诊断等同，应观察病情变化，认真寻找病因。⑤结肠镜检查发现的轻度慢性直肠、乙状结肠炎不能与ＵＣ均不典型者暂不诊断ＵＣ，需随访３—６个月观察发作情况。的特征性表现可确诊。④初发病例、临床表现和结肠镜改变中任何一项可拟诊本病。③再加上第４或５项中病理检查为临床疑诊，应进一步检查。②同时具备以上第１和２或３的基础上，可按下列标准诊断：①具有上述典型临床表现者及结肠克罗恩病（ｃＤ）、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以理检查：肉眼和组织学上可见上述ＵＣ特点。在排除细菌性与黏膜肌层间隙增宽；ＰａｎｅｔＩｌ细胞化生。⑤手术切除标本病性炎性细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：中性粒细胞消失，慢溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜有中性粒细胞浸润和隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿粒细胞浸润；隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞问期：固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞和中性粒细胞、嗜酸性样。④黏膜组织学检查：活动期和缓解期的表现不同。活动样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管查：黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺变浅、变钝或消失及假息肉和桥形黏膜等。③钡剂灌肠检显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期可见结肠袋囊血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；病变明表现为黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出②结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，在４—６周以上。可有关节、皮肤、眼、口和肝胆等肠外表现。液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多１．１诊断标准①临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏１０９结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴脂肪包绕等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。在排除肠外，病变肠段更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜卵石样外观，肠管狭窄、肠壁僵硬等特征，镜下除以上病变不减少。⑤切除标本：可见肠管局限性病变，节段性损害，鹅增宽；淋巴管扩张；神经节炎；隐窝结构大多正常，杯状细胞慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层淋巴细胞聚集；黏膜下层的改变有非干酪性肉芽肿；阿弗他溃疡；裂隙状溃疡；固有膜段性分布；每个病变部位至少取２块组织。病变部位较典型查：内镜活检宜包括炎症与非炎症区域，以确定炎症是否节定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。④黏膜组织学检诊。如有上消化道症状，应做胃镜检查。超声内镜有助于确变，特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现小肠病段性、非对称性的黏膜炎症，纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改脓肿、包块等。③肠镜检查：结肠镜应达末端回肠。可见节改变等。腹部超声、ＣＴ、ＭＲＩ可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样影，必要时结合钡剂灌肠，可见多发性、跳跃性病变，呈节段症状。阳性家族有助于诊断。②影像学检查：胃肠钡剂造复口腔溃疡，以及发热、贫血、体质量下降、发育迟缓等全身或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反２．１诊断标准①临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹Ｄ疡性结肠炎（ＵＣ）的疗效无明显差别，且前者药物不良反应较小。但此两种剂ｍｓ／（ｋｇ・ｄ）静滴缓解率为６８％。试验显示，环孢素２或４其生物利用度显著提高，有研究显示其对难治性ｕｃ的临床７１．４％一９１．４％。１９９２年，口服环孢素微乳剂被研制成功，静脉注射环孢素对激素抵抗ＵＣ患者的临床诱导缓解率为用率差别较大，早期临床试验均采取静脉给药。研究显示，１．３环孢素环孢素是一种强效免疫抑制剂，口服吸收利肝功持续异常者需停用或进行肝脏活检。证。⑥治疗难治性ＩＢＤ时需定期检测血细胞计数及肝脏。⑦治性ＵＣ的诱导及维持治疗证据尚不足。⑤妊娠是绝对禁忌ｍｇ、持续１６周可用于慢性活动性ＣＤ患者。④用于难周２５ｍｇ用于维持治疗。③每有效的ＣＤ患者，可每周肌注１５～２５于激素依赖的活动性ＣＤ患者，以撤除激素。②对诱导治疗ＭＴＸ用于难治性ＩＢＤ的意见：①现有证据支持使用ＭＴＸ用吐、肝脏纤维化等，罕见过敏性肺炎。美国胃肠病协会对效似乎更加可靠。主要不良反应包括白细胞减少、恶心、呕ｍｇ口服或肌注疗效果及药代动力学报道也不统一。每周２５治疗ＩＢＤ的疗效有无差别尚无循证医学证据，不同用药方法用药途径包括静滴、口服、皮下注射和肌注。不同剂量ＭＴＸｍｇ，用药。既往临床试验中ＭＴＸ的治疗剂量为每周１５—２５为难治性ＩＢＤ经ＡＺＡ或６－ＭＰ治疗失败或效果不佳时的备选类结核分支杆菌生长等。根据目前循证医学证据，ＭＴＸ应作ＩＢＤ，机制为抑制免疫细胞增殖，降低促炎症因子产生及抑制１．２氨甲喋呤（ＭＩＸ）近１０余年来，ＭＴＸ逐渐被用于治疗少、感觉异常和增加淋巴瘤风险等。不良反应包括骨髓抑制、胰腺炎、肝脏损害、感染、白细胞减用。但ＡｚＡ和６－ＭＰ的持续用药时间尚缺乏循证医学证据。６－ＭＰ。嘌呤类药物起效较慢，常需要２—３个月才能发挥作量达上述有效剂量；足量方案即使用最终剂量的ＡＺＡ和ｍｇ直到最终剂ｍｇ／ｄ，每１—２周增加２５者初始剂量均为５０案包括剂量升级方案和足量方案两种，剂量升级方案是指两ｍｓ／（ｋｓ・ｄ）。用药方ｍｓ／（ｋｓ・ｄ）和１．０—１．５２．０—３．０现有临床试验研究显示，ＡＺＡ和６－ＭＰ有效剂量分别为６－ＭＰ可诱导和维持难治性ＣＤ缓解，降低复发危险。６－ＭＰ治疗难治性ＵＣ的总有效率为６１％；Ｃｏｌｏｎａ等研究显示，用治疗难治性ＵＣ和ＣＤ的报道较少。Ａｄｌｅｒ等研究显示，索与ＡＺＡ联用可降低难治性ｔｉｃ患者的手术风险。６－ＭＰ单孢素诱导缓解的难治性ＵＣ患者使用ＡＺＡ可维持缓解；环孢ｍｓ／（ｋｓ・ｄ）６个月可避免或减少激素使用；环１．５～２．５ＡＺＡ疗的替代用药和维持缓解治疗。对于难治性ＵＣ，持续使用泛应用于ＩＢＤ治疗，通常作为激素依赖ＩＢＤ患者激素撤除治・ｄ）可诱导并维持难治性ＣＤ缓解。ＡＺＡ和６－ＭＰ现已被广ｍｓ／（ｋｇ１．５—２．５用ＡＺＡ治疗ＣＤ，随后多项研究显示，ＡＺＡＲＮＡ合成，并导致Ｔ细胞凋亡等。Ｂｒｏｏｋｅ等首先于１９６９年使物均通过其代谢产物６－巯基鸟嘌呤发挥作用，如抑制ＤＮＡ和嘌呤（６．ＭＰ），其中地～是６－ＭＰ的硝基咪唑衍生物。两种药嘌呤类似物常用药物包括硫唑嘌呤（ＡＺＡ）和６一巯基１．１１免疫抑制剂剂、抗肿瘤坏死因子单克隆抗体等生物制剂等。１１０素依赖性或激素治疗无效者，目前常用药物包括免疫抑制质激素治疗，但长期疗效并不令人满意。难治性ＩＢＤ是指激（ＵＣ）患者和４３％～５６％的克罗恩病（ＣＤ）患者需使用糖皮要是处理并发症。资料显示，３４％一４５％的溃疡性结肠炎以青少年和老年人为著。目前主要以药物治疗为主，手术主较前明显升高，且各个年龄组发病率具有同步增加趋势，尤表现的疾病，具有慢性化和反复发作的特点。近几年发病率炎症性肠病（ＩＢＤ）是一类具有相似病理学基础和临床（山东大学附属省立医院，济南２５００２１）杨崇美，马铭泽难治性炎症性肠病的药物治疗（ＡＳＣＡ）检测有助于二者鉴别。时使用。中性粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ）与酿酒酵母菌抗体察病情变化。未定型结肠炎（ＩＣ）诊断常在病理检查未能确诊以区分ＵＣ与ＣＤ者，临床可诊断为ＩＢＤ类型待定（ＩＢＤＵ），观性分布或灶性隐窝结构改变、近端结肠偏重等特征。对于难症，伴浅层的糜烂溃疡；后者为黏膜下肉芽肿性炎症，呈节段溃疡与裂沟等。组织学特征前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行弥漫性、浅表性结肠炎症；后者以回肠或右半结肠多见，病变腹块与肛门病变常见。内镜与影像学特征前者为直肠受累、呈血性，腹块少见；后者腹泻表现不定，常有腹痛和营养障碍，镜和组织学特征不难鉴别。临床表现前者为结肠型腹泻，常肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。④ｕｃ：ＵＣ和．ＣＤ根据临床表现、内镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病、嗜酸细胞一项加其他两项特征。③其他疾病：包括缺血性结肠炎、显微殖器溃疡；眼病；皮肤病变；皮肤针刺试验阳性。确诊需有第发生口腔溃疡，过去１２个月内发病不少于３次；反复发生生ＤＮＡ。②白塞病：推荐白塞病国际研究组的诊断标准：反复抗体检测或结合特异性引物行ＰＣＲ检测组织中结核杆菌结核时应行抗结核治疗。亦可作结核菌素（ＰＰＤ）培养、血清酪样肉芽肿和抗酸杆菌阳性是肠结核的特征。不能除外肠对鉴别最有价值，肠壁和肠系膜淋巴结大而致密且融合的干性不明显，溃疡多为横行。浅表而不规则。组织病理学特征床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变，内镜检查病变节段２．２鉴别诊断①肠结核：患者既往或现有肠外结核史，临核混淆不清者应按肠结核做诊断性治疗４—８周。内镜及活检改变难以确诊时，应随访观察３—６个月；与肠结推荐的６个诊断要点进行诊断。⑤初发病例、临床与影像或上述疾病后，亦可按ＷＨＯ结合临床、ｘ线、内镜和病理表现芽肿而具备上述三项典型组织学改变者可确诊。④在排除病理检查，发现非干酪性肉芽肿与其他一项典型表现或无肉述第１、２、３项特征可拟诊本病。③如再加上第４或第５项标准诊断：①具备上述临床表现为临床疑诊。②同时具备上瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病及ＵＣ等基础上，可按下列
