北京市申领生育津贴人员信息登记表
组织机构代码： 单位名称（章）：
申领人公民身份号码
配偶证件类别 配偶证件号码 配偶出生日期
申领生育津贴次序号：
姓名
( ）公民身份证（
性别
）港澳台证（ ）护照
配偶姓名
生育/ 引、 流产日期 生育类别(
终止妊娠前的
怀孕周数
）正常产（ ）难产（ ）引、流产
本次生育胎儿数
产假终止原因
是否为晚育
（
）正常到期（ ）退休（ ）死亡（
）其他
( ) 是 ( ) 否
产假终止日期
申领晚育津贴人公民
身份号码
申领人开户姓名 申领人开户银行名称
申领晚育津贴人
员姓名
申领人开户账号
行号 男方签字 :
女方签字：
女方所在单位（盖章） 年 月
申请单位联系电话
申请单位地址
日
男方所在单位（盖章）
申请单位邮编
年
月 日
单位负责人 :
填表说明：
1. 在 ( ) 中划√进行选择；
2. 在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的
填报人 : 填报日期 :
年
月 日
,在生育类别中选难产；
3. 申领晚育奖励津贴的， 应夫妻双方签字确认， 并加盖所在单位的公章。 如果一方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位；
4.产假非正常到期的，应填写具体日期。 5.女性生育时超过
24 周岁且为初育的属于晚育、
6. 申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。 7. 军人配偶应填写身份号码。
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