现代临床护理（Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１１．１０（８） ４１ 院前急救护理路径在脑卒中患者院前急救中的应用 吴 荣 （深圳市急救中心培训科，广东深圳，５１８０３５） ［摘要］ 目的 观察院前急救护理路径在脑卒中患者院前急救中的应用效果。方法选择２００９年１月一２０１０年１２月本院急诊科 经“１２０”收治的脑卒中患者２６８例，将其分为实验组１４１例和对照组１２７例。对照组采用常规院前急救护理措施，实验组采用院前急救 护理路径对患者实施院前急救。比较两组患者从呼救到实施院前急救时间、开始接受专业治疗时间、死亡率和致残率。结果实验组从 呼救到实施院前急救及开始接受专业治疗时间短于对照组，死亡率和致残率低于对照组（均Ｐ＜Ｏ．０５）。结论应用院前急救护理路径 可以缩短患者院前急救的救治时间．降低患者的死亡率和致残率，值得临床推广应用。 ［关键词］临床护理路径；脑卒中；院前急救；急诊护理 ［中图分类号］Ｒ４７２．２［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７１—８２８３（２０１１）０８—００４１—０３［ＤＯＩ］１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１－８２８３．２０１１．０８，０１８ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｎｕｒｓｉｎｇ ｐａｔｈｗａｙ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｐｏｐｌｅｘｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２６８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｐｏｐｌｅｘｙ ｗｅｒｅ ｒｅｓｃｕｅｄ ａｎｄ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｕｒｉｎｇ Ｊａｎｕａｒｙ ２００９ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０．Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ：ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝１４１）ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝１２７）．Ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｐｒｅｈｏｓｐｉｔｌａ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｐｏｐｌｅｘｙ ｎｕｒｓｉｎｇ ｐａｔｈｗａｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｎｏｒｍａｌ ｐｒｅｈｏｓｐｉｔｌａ ｎｕｒｓｉｎｇ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇ ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｆｒｏｍ ｃａｌｌ ｔｏ ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ ｏｆ ｃａｒｅ ｂｙ ｔｈｅ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ，ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｓａｂｉｌｉｔ），ｒａｔｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｒａｔｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ（ｂｏｔｈ Ｐ＜Ｏ．０５）ａｎｄ ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｆｒｏｍ ｃａｌｌ ｔｏ ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ ｏｆ ｃａｒｅ ｂｙ ｔｈｅ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｂｏｔｈ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｓｈｏｒｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ ｂｏｔｈ ｌｏｗｅｒｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（ｂｏｔｈ Ｐ＜Ｏ．０５ ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌ ｎｕｒｓｉｎｇ ｐａｔｈｗａｙ ｃａｎ ｓｈｏｒｔｅｎ ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｏｆ ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌ ｃａｒｅ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｐｏｐｌｅｘｙ ａｎｄ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｉｔｓ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｒａｔｅｓ，ａｎｄ ｉｔ ｄｅｓｅｒｖｅｓ ｔｏ ｂｅ ｐｏｐｕｌａｒｉｚｅｄ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｕｒｓｉｎｇ ｐａｔｈｗａｙ； ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｐｏｐｌｅｘｙ；ｐｒｅｈｏｓｐｉｔｌａ ｃａｒｅ； ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｎｕｒｓｉｎｇ 脑卒中是由急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥散 等；②既往有尿失禁；③急性期动脉或静脉溶栓、经外科手 性脑功能缺损的一种急症．其发病急、病情凶险、进展恶化 术治疗、恶性肿瘤、严重贫血或造血系统疾病和严重肝肾 快，具有发病率、致残率和死亡率“三高”的特点一１，及时实 功能损害患者。其中男１８２例，女８６例，年龄３８—９５岁。 施有效的院前急救对改善患者的预后至关重要。临床护理 平均（５６．６３±１３．２５）岁；发病到呼救时间：５—２５０ ｍｉｎ，平 路径（ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｕｒｓｉｎｇ ｐａｔｈｗａｙｓ．ＣＮＰ）是指依据标准护理计 均（３２．６４±１５．８７）ｍｉｎ；疾病类型：缺血性脑卒中２０７例， 划．为一类特殊患者所设定的住院护理模式，是由医生、护 出血性脑卒中６１例：格拉斯哥昏迷评分（ｇｌａｓｃｏｗ ｃｏｍａ ｓｃａｌｅ， 士和其他专业人员针对某个诊断或手术所做的最适当、有 ＧＣＳ）：３—１３分，平均（６．８２±２．１１）分。将２６８例患者分为 顺序性和时间性的照顾计划。目的是减少康复的延迟和资 实验组１４１例和对照组１２７例。两组患者在性别、年龄、疾 源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾质量＿２＿ 。本院于 病类型、发病至呼救时间和ＧＣＳ比较，均Ｐ＞０．０５．差异无 ２００９年１月开始制订脑卒中患者的院前急救护理路径，并 统计学意义．具有可比性 严格按照路径对脑卒中患者实施院前急救，取得较好的急 １．２方法 救效果，现将方法及结果报道如下。 １．２．１ 对照组采用常规脑卒中急救护理，接“１２０”调度 １ 资料与方法 通知后立即出车，到达现场进行简单评估、判断病情，实施 呼吸道护理，建立有效的静脉通道，予对症处理后安全转 １．１一般资料 运回院。 选择２００９年１月一２０１０年１２月本院急诊科经“１２０” １．２．２ 实验组采用急救护理路径对患者实施急救护理． 收治的脑卒中患者２６８例。纳入标准：①符合１９９５年第四 具体的方法如下。充分利用市急救中心和医院急诊科的资 届全国脑血管病学术会议通过的脑血管病诊断标准，并经 源，分别以“护理路径”、“脑卒中”、“院前急救”等关键词查 ｃＴ和（或）ＭＲＩ检查证实ｌ ４ｌ；②首次发生脑卒中。排除标 询了ＰＵＢＭＥＤ和中国生物医学文献数据库．综合国内外循证 准：①同时患有其他脑部疾病．如老年性痴呆、帕金森病 资料［１，２，５－８￣和本市神经外科及院前急救医护专家经验，制订 ［收稿日期］２０１１—０２—０６ 本院脑卒中患者的急救护理路径：①接到急救电话至到达 ［作者简介］吴荣（１９６２一），女，广东人，副主任护师，本 急救现场阶段：接到急救电话１ ｍｉｎ内出车，在车上通过电 科，主要从事院前急救及急救技能培训工作。 话与家属联系，评估患者的病情，如病史、用药情况、发病时 ４２ 现代临床护理（Ｍｏｄｅｒｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１１．１０（８） 间、神志和肢体活动情况等，作出初步诊断为脑出血或脑梗 死 同时．根据病情的严重程度指导家属进行家庭急救：如 表２两组患者死亡率和致残率比较ｎ（％） 静卧、镇静、头部垫高、不要搬动患者、清除口腔呕吐物或假 牙等异物．冰敷或冷敷头部等家属能执行的护理措施。②到 达现场至转运前阶段：现场检查患者的神志、瞳孔，测量生 命体征。采用ＧＣＳ评分评估病情、确定抢救措施和转运策略。 如ＧＣＳ≥８分的患者，立即转运；ＧＣＳ＜８分、昏迷、生命体 征不稳定的患者。立即采用现场清除呼吸道异物、开通气道、 吸痰、吸氧、建立静脉通道、使用甘露醇降低颅内压及持续 ３ 讨论 ３．１脑卒中患者实施急救的意义 冰敷降温等抢救程序。如血压＞２２０／１２０ ｍｍＨｇ，实施降压 脑卒中是一种危急的脑血管疾病，发病率高。２００２年， 措施，把血压控制在２００／１１０ ｍｍＨｇ，待生命体征稳定后再 转运。③转运途中的护理：采用恢复体位或平卧位，把头偏向 一侧，防止呕吐物误吸。继续采用ＧＣＳ评分法评估并观察患 者的病情变化，监测生命体征，重点是患者的意识、瞳孑Ｌ、呼 吸及心率：注意防止呕吐物误吸、适时吸痰和保持呼吸道通 畅：如发生病情变化，应实施应急处理。转运途中提前通知 急诊科及相关科室做好接收患者的准备。 １．３观察指标 １．３．１ 从呼救到接受专业治疗时间 指“１２０”中心接到呼 救电话到患者接受神经内科或神经外科专科治疗的时间 间隔。 １．３．２致残率指因脑卒中导致的部分或全部丧失劳动 能力患者占脑卒中患者的比例 。 １．４统计学方法 数据采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件包进行统计学分析。两组 患者从呼救到实施院前急救时间及接受专业治疗时间比 较采用ｔ检验，死亡率和致残率比较采用ｘ 检验。 ２ 结果 ２．１ 两组患者从呼救到实施院前急救及接受专业治疗时 间比较 两组患者从呼救到实施院前急救及接受专业治疗时 间比较见表１。由表１可见，两组患者从呼救到实施院前急 救及接受专业治疗时间比较，均Ｐ＜０．０１，差异具有统计 学意义．实验组从呼救到实施院前急救及接受专业治疗时 间短于对照组。 表ｌ 两组患者从呼救到实施院前急救及接受专业治疗 时间比较（ ±ｓ，ｍｉｎ） 组别 ｎ从呼救到实施院前急救时间从呼救到接受专业治疗时间 ２．２两组患者死亡率和致残率比较 两组患者死亡率和致残率比较见表２。由表２可见．两 组患者死亡率和致残率比较，均Ｐ＜０．０５，差异具有统计 学意义，实验组患者死亡率和致残率低于对照组。 脑卒中导致全球约５５０万人死亡，仅国内脑卒中死亡患者 就达１６５万人。据卫生部门统计，国内脑卒中年发病率为 １８５／１０—２１９／１０万，估计每年还有新增病例２００万，死亡约 １５０万。目前，国内存活的脑卒中患者约７００万，其中２／３ 是永久残废者 。专家估计，至２０２０年。国内每年脑卒中的 死亡人数将增长３倍 脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血 性脑卒中两大类。其中大约８０％为缺血性脑卒中患者。循证 医学结果显示＿ｌｌ，脑卒中，特别是缺血性脑卒中的治疗时 间窗仅３—６ ｈ，从发病到有效治疗间隔时间越短，则预后 越好，死亡率和致残率越低。鉴于脑卒中发病急、病情凶 险．进展恶化快．及时有效的救治是降低病死率和致残率 的重要手段。因此，对脑卒中患者应用院前急救护理路径 具有十分重要的意义［ ３．２院前急救护理路径可提高患者的急救效果 脑卒中患者发病时．如果在场的家属能及时实施急救 措施，能提高患者的治疗效果。但目前很多患者家属不具 备脑卒中家庭急救的必备常识，在紧急情况下常采取了不 正当的急救措施。杨巧红等报道＿ｌ０］．７９例脑卒中的家庭急 救中，家属随意搬动或拖拉患者、摇晃或拍打患者、背抱开 车或乘出租车运送患者、自行喂水或服用不当药物的百分 率分别达３９．２％、３１．６％、１９．０％及１０．Ｏ％，家庭急救不当是 出血性脑卒中不良预后的危险因子，提高家庭急救技能，可 以改善患者预后。实验组在院前急救护理路径中强调患者 家属的家庭急救护理：如静卧、镇静、头部垫高、不要搬动 患者、清除口腔异物、冰敷或冷敷头部等家属能执行的护 理措施；家属的家庭护理和配合节约了我们院前护理的时 间，使医护人员到达现场后能及时实施急救治疗。ＧＣＳ评 分是国际上通用的评判病人意识和判断预后的方法。是意 识障碍程度的客观评分．最高１５分，表示意识清醒．８分以 下为昏迷，最低３分，分数越低，表明意识障碍越严重。杜 敢琴等 应用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析发现：ＧＣＳ对预后影响最 大，其与脑卒中预后不良显著相关，是脑卒中患者死亡和 残疾的预测指标。因此．我们在急救现场和转运途中对 ＧＣＳ≤８分（重度昏迷）患者进行相应的急救护理．待生命 体征相对平稳后再进行转运，有利于提升救治效果、降低死 亡率和致残率。此外，在常规急救护理中．往往是患者到达 医院急诊科后由急诊医生详细检查诊断后再作出相关救 治准备和处理，这样会耽误救治时间，影响救治效果；而在 院前急救护理路径中，通过在转运途中即电话通知急诊科 现代临床护理（Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ）２０１１．１０（８） ４３ 及相关科室做好接受患者的准备，使患者到达医院后马上 ２Ｏ０７，１８（３）：１２９－１３２． 进行针对性的必要检查及救治：特别对于危重的出血性脑 ［２］ 齐德广，秦银河，李书章，等．临床路径在医疗质量管理中的 卒中出现颅内高压的患者，进入急诊室即可行脑室或血肿穿 应用［Ｊ］．中国医院管理，２００２，２２（１０）：１１． 刺减压，相比于常规急救护理，院前急救护理路径明显缩 ［３］ 刘向龙，岳红霞，杨玲．脑卒中患者院前急救的护理程序 短急救准备时间，能尽快实施针对性的救治措施。同时，在 ［Ｊ］．中国中医急症，２００７，１６（１２）：１ ５５２—１ ５５３． 院前护理路径中，针对颅内高压和脑疝患者立即使用甘露醇 ［４］ 全国脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］．中华 等治疗措施，减少了继发性脑损伤和进一步出血的可能， 神经科杂志，１９９６，２９（６）：３７９—３８０． ［５］ 赵小爱，郭小艳．临床护理路径在急性心肌梗死患者溶栓治 从而保证患者的预后。由表１及表２可见，实验组从呼救 疗中的应用［Ｊ］．现代临床护理，２００８，７（７）：３３—３４． 到实施院前急救时间、患者开始接受专业治疗时间短于对 ［６］ 王利海，裘长海，李广．我国脑卒中的经济负担及影响因 照组，死亡率和致残率低于对照组。 素分析［Ｊ］．医学与哲学，２００６，２７（９）：４－７． ４ 小结 ［７］ 杜敢琴，黄丽娜，富奇志，等．脑卒中预后的影响因素分析［Ｊ］． 中华神经医学杂志，２００５，４（１）：５７—５９ 本研究显示，通过应用院前急救护理路径对脑卒中患 ［８］ 陈瑞珍，吴慧茎，陈晓君．缺血性脑卒中就诊时间对患者预后 者实施急救护理，能有效缩短患者的急救时问，提高患者 的影响及护理对策＿Ｊ］．现代临床护理，２００９，８（１）：２３—２５． 急救效果，从而降低患者的死亡率和致残率，值得临床推 ［９］ 刘伟，王惠萍，杨帆，等．降低重型颅脑损伤的死亡率和 广应用 致残率［Ｊ］．中国卫生质量管理，２００８，１５（１）：４２—４５． ｆｌ０］杨巧红，肖丹，李冬娜，等．院前家庭急救对出血性脑卒中 参考文献： 预后的影响［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，４４（５） ４１０—４１２． 『１ 刘泉开．脑卒中的现状与急救对策［Ｊ］．现代诊断与治疗， ［本文编辑：谢凤兰］ 弘 》 眵 （上接第４０页）引流管打折、阻塞和接头处漏气，使组织紧 ２（）Ｕ２．７． 贴蜂蜜与蜂王浆混合自制敷料，刺激肉芽组织生长。 李小寒．基础护理学［Ｍ］．第４版．北京：人民卫生出版社， ３．３．３创面护理评估创面组织修复情况，创面封闭完成 ２００６．８． 后，一般情况下无需特殊处理．可持续负压引流５—７ ｄ后 马虹，孙强，田卓民．负压封闭引流技术在４２例难治性 再取下敷料观察创面肉芽组织生长情况，达到治疗要求，即 压疮患者中的应用［Ｊ］．中华护理杂志，２０１０，４５（８）：６９６－ 拔除负压封闭引流：如未达到要求，予重新填入蜂蜜与蜂 ６９７． 王浆混合自制敷料，继续封闭引流。 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［Ｍ］．南京：南京 大学出版社．１９９４．１４７． ４ 小结 邵明立．中华人民共和国药典『Ｍ］．北京：中国医药科技出版 社．２０１０．３３７． 综上所述，蜂蜜与蜂王浆混合自制敷料结合负压封闭 于青，于兰．压力性溃疡危险因素的评估［Ｊ］．护士进修 引流治疗坏死溃疡期压疮．具有疗效好、换药次数少和愈 杂志，１９９６，ｌ１（３）：７． 合时间短的优点，且操作方法简单、安全，经济实用，适用 齐宝琴，胡芳．蜂王浆涂治压疮在家庭护理中的应用［Ｊ］． 于临床护理，同时也适用于基层医院及家庭护理。 中国临床康复，２００３，７（２０）：１０８． 参考文献： ［本文编辑：谢凤兰】 １］ 殷磊．护理学基础ｒＭ］．第３版，北京：人民卫生出版社，