广东省水利水电工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书 个人延期申请表 姓 名 身份证号码 证书编号 发证时间 企业名称 初次延期 性 别 职 务 技术职称 照 片 再次延期 近3年承建的水利水电工程项目情况 网上执业记 项目名称 建设规模 项目法人名称 担任职务 起止时间 录是否一致 近3年每年参加企业年度安全生产教育情况 培训机构 培训时间 主要内容 本人近3年所参建的水利水电工程发生过 起（特别重大、重大、较大、一般）生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 企 业 意 见 我单位 同志，本次所报材料均真实有效，同意该同志证书延期申请。 企业负责人（签字）： （企业公章） 年 月 日 注：提出延期申请前必须登陆“管理系统”核对信息。 如所参建工程未发生生产安全责任事故，请在事故调查栏的下划线处填写“零”。
附录4
广东省水利水电工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书
延期申请汇总表
企业名称（盖章）： 企业资质证书编号： 序号 1 姓 名 性别 出生日期 身份证号码 技术职称 职 务 类别 发证时间 延期次数 备 注 学 历 证书编号 2 3 4 5 填写时间： 填写人： 联系电话： 说明： 1、表中统一采用9号楷体GB2312字体； 2、学历、职称、职务必须填写全称； 3、类别填写A、B、C类；延期次数填写1 次或2次； 4、发证时间格式对应年-月-日填写为0000-00-00。