昆明医科大学学报２０１５，３６（１０）：７１—７４ ＣＮ ５３—１２２１／Ｒ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｋｕｎｍｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ 骶管加基础麻醉在小儿下腹部手术麻醉效能及对血流动力学的影响 程忠”，孙琳 （１）海军安庆医院麻醉科，安徽安庆２４６００３；２）重庆医科大学第一附属医院麻醉科，重庆４０００１６） ［摘要］ 目的探讨骶管加基础麻醉在ｄ，ＪＬ下腹部手术中的麻醉效能及对血流动力学的影响．方法将９２ 例接受下腹部手术治疗患儿分为研究组与对照组各４６例，研究组采用骶管加基础麻醉，对照组采用氯胺 酮基础麻醉．结果研究组患儿的用量显著少于对照组，苏醒时间显著短于对照组，不良反应及术后躁动 或（和）哭闹例数均显著少于对照组，各项数据的组间比较均有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５或Ｐ＜Ｏ．０１）；２组患儿在 Ｔ１时的ＭＡＰ与ＨＲ均显著增高，与Ｔ１时比较均有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），Ｔ３时均有一定程度下降，但对照组２ 指标水平与Ｔ１时比较均有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），另对照组在术中有７例患儿表现出呼吸抑制，Ｔ２时的ＳｐＯ 显 著低于研究组（Ｐ＜Ｏ．０５），经正压辅助呼吸处理后逐渐好转．结论骶管加基础麻醉在小儿下腹部手术中具有较 好的麻醉效果，与单行基础麻醉比较可明显降低给药剂量，缩短术后苏醒时间，降低患儿不良反 应，同时也能更好地维持患儿血流动力学稳定，对降低ｄ，ＪＬ下腹部手术风险有益，值得在ｄ￣ＪＬＰｂ科临床中推广应 用． ［关键词］下腹部手术；小儿；骶管阻滞；基础麻醉 ［中图分类号］Ｑ６１４．２［文献标识码］Ａ［文章编号］２０９５－－６１０Ｘ（２０１５）１０－－００７１－－０４ Ｔｈｅ Ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｅｆｉｆｃａｃｙ ｏｆ Ｓａｃｒａｌ Ｃａｎａｌ Ｐｌｕｓ Ｂａｓｉｃ ｎＡｅｓｔｈｅｓｉａ ｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ａｂｄｏｍｉｎａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ Ｉｔｓ Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｎ Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ ＣＨＥＮＧ Ｚｈｏｎｇ”，ＳＵＮ Ｌｉｎ （１）Ｄｅｐｔ．ｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ＮａｖｙＡｎｑｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ ＡｎｑｉｎｇＡｎｈｕｉ ２４６００３；２）Ｄｅｐｔ．ｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ， Ｆｉｒｓｔ Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０００１６，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｅｆｉｆｃａｃｙ ｏｆ ｓａｃｒａｌ ｃａｎａｌ ｐｌｕｓ ｂａｓｉｃ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｉｎ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｉｔｓ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｎ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ９２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｗｅｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝４６），ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｓａｃｒａｌ ｃａｎａｌ ｐｌｕｓ ｋｅｔａｍｉｎｅ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｏｎｌｙ ｇｉｖｅｎ ｗｉｔｈ ｋｅｔａｍｉｎｅ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｄｏｓａｇｅ ｏｆ ｋｅｔａｍｉｎｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｗａｓ ｌｅｓｓ，ｗａｋｉｎｇ ｔｉｍｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｓｈｏｒｔｅｒ，ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｇｉｔａｔｉｏｎ ｏｒ（ａｎｄ）ｃｒｙｉｎｇ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｅｓｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（尸＜０．０５ ｏｒ Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）．Ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｉｎ Ｔ２ ＭＡＰ ａｎｄ ＨＲ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ， ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ Ｔｌ，ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｈａｄ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｗｈｅｎ ｔｈｅ Ｔ３ ａｌｌ ｈａｄ ｃｅｒｔａｉｎ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｄｅｃｌｉｎｅ，ｂｕｔ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎｄｅｘ ｏｆ ｔｗｏ ｌｅｖｅｌ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ Ｔ１ ｗｈｅｎ ｓｔｉｌｌ ｈａｄ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ（Ｐ＜０．０５），ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ７ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｄｕｒｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｓｈｏｗｅｄ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ，ｔｈｅ ＳｐＯ２ ｗａｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｔｏ ｂｅｌｏｗ ９０％，ＳＯ ｔｈａｔ ｗｈｅｎ ｔｈｅ Ｔ２ Ｓｐ０２ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５），ａｆｔｅｒ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｈｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｗｅｒｅ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｓａｃｒａｌ ｃａｎａｌ ｐｌｕｓ ｂａｓｉｃ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｉｎ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｈａｓ ｇｏｏｄ ａｎａｅｓｔｈｅｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ，ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｓｉｎｇｌｅ ｋｅｔａｍｉｎｅ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，・ｉｔ ｃａｎ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ［基金项目］国家临床重点专科建设基金资助项目 （２０１ １－８７３） ［作者简介］程忠（１９６３～），男，安徽安庆市人， 医学学士，主治医师，主要从事麻醉临床工作 ［通讯作者］孙琳．Ｅ－ｍａｉｌ：８５２１５２６＠ｑｑ．ｃｏｉｎ ７２ 昆明医科大学学报 第３６卷 ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｄｏｓｅ ｏｆ ｋｅｔａｍｉｎｅ，ｓｈｏｒｔｅｎ ｔｉｍｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｖｉｖａｌ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｔｏ ｃｈｉｌｄｒｅｎ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ｂｅｔｔｅｒ ａｂｌｅ ｔｏ ｍａｉｎｔａｉｎ ｓｔａｂｌｅ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｅｓ，ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ ｌｏｗｅｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＳＯ ｉｔ ｉｓ ｗｏｒｔｈ ｐｏｐｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ． ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ａｂｄｏｍｅｎ；Ｃｈｉｌｄｒｅｎ；Ｔｈｅ ｓａｃｒａｌ ｂｌｏｃｋ；Ｂａｓｉｃ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｚＳＪＬ因身体多系统尚未完善发育故容易罹患 年３月至２０１５年４月共对４６例接受下腹部手术 多种疾病，其中下腹部疾病严重者往往需要接受 手术治疗．尽管ｓｂＪＬ￣ｂ科学一直都在不断的技术 革新与进步，但其相应的手术麻醉要求也较过去 明显更高，如何选择相对更为合理的麻醉方法， 在确保手术顺利开展的同时也能最大程度降低麻 醉相关并发症的发生率是当前临床麻醉亟待解决 的问题之一ｌ１】．为儿科临床常用的具有镇痛 效果的静脉物，而全凭静脉麻醉也 是小儿下腹部手术常常会使用到的基础麻醉方 法．然而在单纯应用的情况下，剂量过小 麻醉效果并不满意，剂量过大则又容易对患儿的 呼吸及循环稳定造成影响，且无肌松作用，反复 追加给药剂量将进一步增加患儿不良反应继而带 来更多的手术安全隐患［２１．近年来，相关学者对不 同手术麻醉方法进行了效果观察与比较，结果发 治疗患儿在术中行骶管加基础麻醉，并于同期行 全凭静脉麻醉４６例患儿的麻醉效果进行了 比较，现报道如下． １资料与方法 １．１一般资料 选取海军安庆医院于２０１４年３月至２０１５年４ 月收治的接受下腹部手术治疗患儿９２例作为本研 究对象．纳入标准： （１）美国麻醉师协会分级 （ＡＳＡ）分级Ｉ Ⅱ级； （２）符合相关下腹部手术 的诊断及治疗标准； （３）其监护人有签署知情 同意书并表示愿意配合本研究者．排除标准： （１）合并有骶管麻醉禁忌症者； （２）合并有明 显的心肝肾等重要脏器疾病者； （３）中途因任 何原因退组者．按数字随机法则将该９２例患儿 分为研究组与对照组各４６例，分组后组间比较 患儿的一般资料均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具 可比性．见表１． 现患儿在接受不同麻醉方法后其所表现出的血流 动力学与血氧饱和度情况将有所差异，其中以联 合麻醉方法更能有效增加患儿在术中的血氧饱和 度并维持更佳的心率稳定网．海军安庆医院于２０１４ 表１ ２组患儿的一般资料比较（ｎ＝４６） Ｔａｂ．１ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｄａｔａ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（ｎ＝４６） １．２方法 面满足手术要求后开始手术．２组患儿的术中输液 均采用复方乳酸钠液，其给药剂量为１０ ｍＬ／（ｋｇ・ ｈ），另外，若术中观察到患儿有出现明显的体动 或心率显著加快的情况，可静脉追加１～２ ｍｇ／ｋｇ． ２组患儿均于术前８ ｈ开始禁食，术前４ ｈ禁 饮，术前３０ ａｉｒｎ采用阿托品０．０２ ｍｇ／ｋｇ肌注，人 室前采用５ ｍｇ／ｋｇ肌注（总剂量不超过１００ ｍｇ），观察到患儿进人睡眠状态后将其入室，入室 后常规吸氧并开放静脉通道．对照组在正式开展 手术前再次静注１～２ ｍｇ／ｋｇ．研究组行骶管 １．３观察指标 从麻醉效果与对患儿血流动力学的影响两方 面进行观察．其中，麻醉效果主要包括用 量、苏醒时问、不良反应（躁动、精神症状、呕 吐）以及术后躁动与哭闹情况等．血流动力学指 标主要包括平均动脉压（ｍｅａｎ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ， ＭＡＰ）、心率（ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，ＨＲ）以及血氧饱和度 麻醉：将患儿取左侧卧体位，穿刺点选择为两侧 骶角的连线正中点，对穿刺点行常规消毒后采用 １０ ｍＬ注射器并７号针头，垂直进针，突破骶尾韧 带后与皮肤呈３０～４５度角再向上进针约２ ｍｍ，感 觉有阻力消失感且抽吸无血与脑脊液后即按１．５～ ２．０ ｍｇ／ｋｇ给药剂量将０．２５％罗派卡因注入，麻醉平 （ｏｘｙｇｅｎ ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＳｐＯ２），分别于观察人室时 第１０期 程忠，等．骶管加基础麻醉在小儿下腹部手术麻醉效能及对血流动力学的影响 ７３ Ｔ２）及手术结束后（Ｔ３）３个 （Ｔ１）、手术切皮时 （时间点进行检测． １．４统计学方法 本研究所得数据采用ＳＰＳＳ统计学软件给予处 ２．２ ２组患儿不同麻醉方式下的血流动力学指标 情况比较 理，其中的计量资料采用（ ±ｓ）表示并行ｔ检 验，计数资料采用率（％）表示并行ｘ 检验， Ｐ＜Ｏ．０５为差异具有统计学意义． ２组患儿在Ｔ２时的ＭＡＰ与ＨＲ均显著增高， 与Ｔ１时比较均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），Ｔ３时均 有一定程度下降，但对照组两指标水平与Ｔ１时比 较均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），另对照组在术中有 ７例患儿表现出呼吸抑制，Ｔ２时的ＳｐＯ 显著低于 研究组（Ｐ＜Ｏ．０５），经正压辅助呼吸处理后逐渐好 转．见表３． ２结果 ２．１ ２组患儿的麻醉效果比较 ３讨论 小儿下腹部手术在过去很长一段时间内常采 用硬膜外麻或全麻，其中，前者的操作复杂程度 与技术要求均比较高，故容易造成某些与操作相 研究组患儿的用量显著少于对照组， 苏醒时间显著短于对照组，术后躁动或（和）哭 闹例数均显著少于对照组，各项数据的组间比较 均有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５或Ｐ＜Ｏ．０１）．见表２． 表２ ２组患儿的麻醉效果比较（ｎ＝４６） Ｔａｂ．２ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（ｎ＝４６） 与对照组比较， ＜０．０５， ＜０．０１ 表３ ２组患儿不同麻醉方式下的血流动力学指标情况比较（ｎ＝４６） （ ） Ｔａｂ．３ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｍｅｔｈｏｄｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｒｏｕｐｓ（ｇｎ＝４６） （ｎ＝４６） （；蝴） 与对照组比较， Ｐ＜Ｏ．０５；与Ｔ１比较， Ｐ＜０．０５ 关的并发症；而后者不仅麻醉费用比较高，而且 术后也时有导致患儿缺氧或发生肺部并发症．鉴 于此，该２种麻醉方法在临床的实际使用中均有 一胺酮剂量，但耐药性也逐渐变的更加明显，甚至 定程度受限，寻求一种更为安全可靠的小儿下 腹部手术麻醉方法是广大麻醉医师长期致力的方 向之一 ． 为临床基础麻醉的主要物之一， 其最大的优点在于起效快速、使用时间短且镇痛 遗忘效果比较理想，通常对手术时间在１ ｈ内的小 型手术表现有较好适用性ｌ ５１．然而一旦手术时间超 过１ ｈ乃至更长，则需要的手术过程中不断追加氯 或将出现追加给药剂量但麻醉效果反而降低的情 况嘲．另外，虽然对呼吸的抑制作用比较轻 微，但就麻醉的可控性而言实则是比较不理想 的．有研究显示／７７，的使用还能增加唾液与 呼吸道分泌物的分泌量，具中枢性兴奋心血管作 用，同时还可使循环中内源性儿茶酚胺增多而诱 发交感兴奋，继而使得患儿在血压、心率、心排 血量、中心静脉压以及外周阻力等方面均不同程 度增加．结合本研究表２，可以看出对照组在氯胺 酮给药剂量上是明显偏大的，直接导致了术中患 ７４ 昆明医科大学学报 第３６卷 儿躁动、精神症状以及呕吐等并发症的发生率显 著升高，同时苏醒时间也比较长，术后患儿发生 躁动或（和）哭闹的情况非常普遍，提示 基础麻醉整体上对患儿的机体循环影响是比较 大的． 就小儿下腹部手术的骶管阻滞来看，从小儿 椎管的解剖特征可以获知，小儿骶管的容积是相 对偏小的，仅为１～５ ｍＬ，且形态短直无明显弯 曲，比较有利于药液的扩散，基本可确保药液的 注射速率与麻醉平面维持在一个比较稳定的正相 关水平之上，故比较适用于小腹部多部位的临床 麻醉处理＿８．９］．４，ＪＬ末梢血管尚未发育得很健全， 循环功能调节占有相对更少的比重，血管阻力很 低故不易产生大的波动，同时交感神经比较活跃， 如果有低血压症状出现也能获得较好代偿㈣．再加 上本次所使用的罗哌卡因其本身也具有潜在收缩 血管的功效【ｌｌ１＇故整体上骶管麻醉实则也很少出现 血压降低的情况．当药液被注入后，骶管阻滞平 面可扩散到头端，对交感～肾上腺髓质传出的冲 动具有阻断效果，能降低儿茶酚胺物质的释放量， 继而对因手术刺激而导致的ＭＡＰ、ＨＲ波动可产生 缓解作用１ １．Ｉ，ＪＬ以上不同于成人的生理特性不仅 决定了其骶管阻滞麻醉可获得完善的镇痛效果， 能很好地维持呼吸与循环的稳定性，而且也能更 好地阻断手术应激．最后再从操作来看，由于解 剖位置比较明显，尤其是小儿骶骨背面平直容易 扪及且骶骨裂孔较大，因此骶管阻滞不仅操作简 便，而且也能保证具有较高的穿刺成功率 本研 究结果显示，研究组在应用并行骶管麻醉 后，其组内患儿不仅显著降低了的给药剂 量，而且患儿的苏醒时间也比较短，不良反应及 术后患儿躁动哭闹均极大获得纠正，另外也显著 降低了血流动力学指标的波动，提示骶管阻滞麻 醉的效果是值得肯定的． 综上所述，骶管加基础麻醉在小儿下腹部手 术中具有较好的麻醉效果，与单行基础麻 醉比较可明显降低给药剂量，缩短术后苏 醒时间，降低患儿不良反应，同时也能更好地维 持患儿血流动力学稳定，对降低ｄ，ＪＬ下腹部手术 风险有益，值得在小儿外科临床中推广应用． ［参考文献］ ［１］ 张马忠．４，ＪＬ麻醉尚有许多问题值得探讨［Ｊ］．上海医 学，２０１３，３６（８）：６５９－－６６１． ［２］ 邵志强，宋晓峰，张军，等．异丙酚复合辅助骶 管阻滞麻醉在ｓＦＪＬ下腹部手术临床应用［Ｊ］＿中国农村 卫生事业管理，２０１２，３２（８）：８６２—８６４． ［３］ 李俊明，邵建林，衡新华．七氟烷与异氟烷对治疗，Ｊ，ＪＬ 麻醉苏醒期躁动的比较［ＪＪ．昆明医学院学报，２０１１，３２ （１）：７７—７８． ［４］ 崔美玲，杨亚红，马丽，等．不同物组合对，＇ｂＪＬ 全麻术后恢复期影响的观察［Ｊ］．人民军医，２０１３，５６ （１Ｏ）：１ １８０—１ １８１． ［５］ ＮＥＵＨＡＵＳ Ｄ，ＳＣＨＭＩＴＺ Ａ，ＧＥＲＢＥＲ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｒａｐｉｄ ｓｅｑｕｅｎｃｅ 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