２３４ 放射学实践２００９年３月第２４卷第３期Ｒａｄｉｏｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｍａｒ ２００９，Ｖｏｌ ２４，Ｎｏ．３ ・专稿・ ＲＳＮＡ２ＯＯ８ Ｐｅｒ§ｏｎａｌ Ｌｅａｒｎｉｎ窖ｉｎ ｔｈｅ Ｇｔｏｂａｔ Ｃｏｒｎｍｕｎｉｔｙ ＲＳＮＡ２Ｏ０８聚焦（三） 第六部分腹部放射学 李震，胡学梅，沈亚琪，裴贻刚，陈亮，郑楠楠，张海彬，曾祥芹，胡道予 今年ＲＳＮＡ大会在腹部放射学上具有较多的新的进展和 ２．胆管 特点，本文扼要的按照解剖部位进行介绍。 １．肝脏影像学 胆管系统今年的研究文章较去年有所减少，但是新的动向 是利用ＤＷ１分析胆系肿瘤。有报道乳头状胆管癌亚型的平均 肝脏影像学长期以来都是腹部影像学的重点，但是今年的 热点和往年稍有不同，主要体现在ＭＲＩ方面。 突出了ＭＲ功能成像技术，尤其是扩散加权成像（ＤＷＩ）在 肝脏结节性病变的鉴别诊断方面的应用。利用ＤＷＩ鉴别 １０ ｍｍ以内良恶性肝脏局灶性病变。８８例患者中囊肿和血管 瘤的ＡＤＣ值和ＣＮＲ明显高于肝癌（ＨＣＣ）和转移瘤。以ＡＤＣ 值１．５５为界，其诊断良恶性病变的符合率为９５．５ 。因此， ＤＷＩ可以用来鉴别１０ ｍｍ以内肝脏局灶性病变的良恶性。并 ＡＤＣ要比腺状胆管癌明显低，但比起那些肝癌或胰腺癌要低得 多，胆管癌的乳头状瘤和管状腺瘤间用ＭＲ弥散成像存在着差 异，ＤＷＩ有助于在肝外胆管癌中区分出乳头状瘤的亚型，同时 ＤＷＩ还能准确的将泥沙样物质与肿瘤区分开来。这些研究成 果为胆管系统成像提供了新的线索和临床依据。当然，ＭＲＣＰ 技术仍然是胆管系统研究的关注点，例如有报道ＭＲＣＰ能准确 的发现吻合术／中央胆管引起的狭窄，呼吸触发的同向３一Ｄ ＦＲ ＦＳＥ扫描ＭＲＣＰ在诊断可疑胆管病变病理学的功能改变方面 且有研究认为，ＤＷＩ的信号强度与ＨＣＣ的分化程度正相关，中 低分化ＨＣＣ的表观扩散系数（ＡＤＣ）值明显低于高分化ＨＣＣ 和变性结节。ＤＷＩ有助于区分分化差的ＨＣＣ、分化好的ＨＣＣ 有重要作用。但是这些和往年相比没有太大的新意。 ３．胰腺 今年有关胰腺的报道较去年增加，首先还是对囊性胰腺病 变研究热度不减。 新的研究发现，ＭＲ扫描见胰腺内部分层碎片影是诊断胰 腺假性囊肿的影像学特点。同时胰管壁结节和胰管壁强化提 示胰管内乳头状黏液性恶性肿瘤，胰管扩张部位可能提示恶性 肿瘤所在，超声和ＭＲＩ在形态特征和预测恶性囊性胰腺病变方 和非肿瘤结节。同时，还有研究发现，呼吸触发２Ｄ ＤＷＩ和磁共 振动态增强诊断肝转移瘤的符合率分别为０．８９和０．８６，两者 结合符合率为９４ ；呼吸触发２Ｄ ＤＷＩ发现所有转移瘤和直径 小于１０ ｍｍ转移瘤的敏感度分别为０．９１和０．８４，磁共振动态增 强为０．８７和０．８２，两者结合为０．９４和０．９０。对于转移瘤的诊 断，呼吸触发２Ｄ ＤＷＩ和磁共振动态增强的诊断准确性都很高， 将两者结合更有又助于临床诊断。 其次是对于脂肪肝的ＭＲＳ也有实验性研究报道，结果显 示，从正常肝脏到单纯脂肪变性到非酒精性脂肪肝，甘油与胆 碱的比值增加；从正常肝脏到单纯脂肪变性，胆碱与噪声的比 值增加；而从单纯脂肪变性到非酒精性脂肪肝，胆碱与噪声的 面应用价值相当。今年主要对于胰腺炎性病变给予了新的关 注，发现原发性胰腺炎的病人与有相同症状但无胰腺炎的病人 在胰腺体尾部有更高的脂肪含量，脂肪化的胰腺至少在某些有 原发性胰腺炎的病人中可能是加重病情进展的危险因素。自 体免疫性胰腺炎在典型的表现是胰腺体积增大，胰管异常并且 Ｔ 加权上成高信号，Ｔ 加权上动态对比增强或在动脉期片状 强化。虽然对于胰腺的多排ＣＴ也有一定的报道，但是大家的 比值降低。由此得Ⅲ结论，在高场ＭＲＳ检查时甘油峰值的升 高和胆碱峰的降低提示非酒精性脂肪肝在从单纯脂肪变性向 脂肪性肝炎进展，ＭＲＳ可以无创的显示脂肪肝严重程度。 今年同时对肝脏磁共振弹性成像（ＭＲＥ）给予了一定的关 注，比较应用ＭＲＩ和ＭＲＥ对肝纤维化分级。结果显示ＭＲＩ 显示轻度肝纤维化的敏感的为２ｊ ～７ ，而ＭＲＥ为８７ ～ ，而 注意力似乎转移到ＭＲ和ＭＲ与其他方法的比较诊断方面。 ４．胃肠道系统 今年对于胃肠道系统的研究明显的增多，最大的热点问题 是是计算机辅助诊断技术的深入广泛开展应用。综合多组研 究报道发现，计算机辅助诊断（ｃＡＤ）系统使用能减少阅片时 间，特别是对于缺乏经验的阅片者，在ＣＡＤ的协助下，可以大 大增加其灵敏度，使用ＣＡＤ使阅片信心增加。特别是对于隆 起性的息肉和肿瘤方面的有着独特的优势，大大增加了检测结 肠癌的灵敏度。特别是容积再现法采用衰减依赖彩色编码追 踪工具在通过腔内ＣＴ结肠成像（ＣＴＣ）技术是目前最好的技 １００ ；ＭＲＩ显示中度肝纤维化的敏感的为６５ ～７９ ＭＲＥ为１００ 。同时有报道肝脏的硬度与肝纤维化的程度正 相关。肝纤维化的ＡＤｃ值明显低于正常肝脏，肝硬化的ＡＤＣ 值高于肝纤维化，但是与正常肝脏无统计学差异，ＭＲＥ有助于 肝纤维化的分级。 放射学实践２００９年３月第２４卷第３期Ｒａｄｉｏｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｍａｒ ２００９，Ｖｏｌ ２４，Ｎｏ．３ ２３５ 术，该技术较原先三维技术解读ＣＴＣ图像时更容易，更省时。 与传统３Ｄ重建相比，全景３Ｄ重建有相似的敏感性和更短的判 读时间。 ＣＡＤ还能够为放射科医生有效地提供相对准确的息肉或 肿瘤的容积，平均起来，对同一息肉，结肠镜测量值明显比ＣＴＣ 目前最好的诊断方法。 ５．泌尿生殖系统 今年泌尿生殖系统的报道较往年有所减少，但有几个新的 特点。首先是双源ＣＴ应用，系列报道发现双源ＣＴ扫描能提 高对肾结石成份识别，评价尿路结石化学成分，能准确从其它 结石中鉴别尿酸、膀氨酸、鸟粪石、草酸钙、磷酸清钙和半胱氨 酸结石。因此可以对肾结石患者采取最佳的和个性化的治疗。 利于尿液碱化治疗，避免外科手术治疗及过早出院。 其次前列腺癌的ＭＲ诊断又引起了新的关注。采用双重 测量值大，ＣＴＣ测量明显比病理测量值大，虽然用ＣＴＣ测量的 息肉大小值至少比病理测量值大２Ｏ ，但ＣＴＣ测量结果比结 肠镜测量结果更精确。ＣＡＤ有助于改善ＣＴＣ息肉体积测量的 精确度和效率。同时对于肠梗阻、肠道出血的辅助诊断也有相 当的作用。但是，ＣＡＤ对诊断平坦性的病变、扁平隆起型癌症 对比剂动态增强ＭＲ的定量灌注分析前列腺组织的分化程度 和环状或半环状浸润型癌的价值有限。同时ＣＡＤ也存在独立 诊断的敏感性较低的问题。 同样，对于２Ｄ和３Ｄ重建对于诊断的可信性及使用优先偏 好比较研究发现，单纯的２Ｄ和３Ｄ重组图像对于诊断的结果分 析没有明显的差异。当显示屏上只有横轴面图像时选２Ｄ判读 更好，在效能方面其他的优选方法没有显著差别。总而言之， ＣＡＤ可能减少人类感知错误，最为显著的优势是减少假阳性率 和平均报告时间。还可以在ＣＴＣ专家监控下，进行实时的的 远程放射教学。 肠道系统的灌注成像技术成为了今年的新的热点。相关 系列报道认为，ＣＴ灌注参数ＢＦ和ＭＴＴ可以为直肠腺癌组织 学分级提供有用的信息，直肠癌的ＣＴ灌注能评价肿瘤血管生 成和抗血管生成治疗后灌注的变化，在治疗反应组中发现ＢＦ 明显减低。ＣＴ灌注可以用于评价抗血管生成治疗的直肠癌患 者的肿瘤反应和预测远期治疗效果。 ＭＲ肠道成像今年有些新的动向，有人对Ｃｒｏｈｎ病ＭＲＥ 与ＣＴＥ对比研究发现，ＭＲＥ对显示ＣＤ活性有较好的敏感 性，特别对描述肠壁增厚、显示瘘管、肠壁增强和血管充盈方面 有优势，而在检测纤维脂肪增殖和肠系膜淋巴结ＣＴＥ优于 ＭＲＥ，ＭＲ增强还可以区分轻、中和重度的炎症性肠病。ＭＲ结 肠成像（ＭＲＣ）在检测克隆恩病的活动性特别是评价病变严重 性方面有很高的敏感度和特异度，ＭＲＣ代替结肠镜来评价克 隆恩病成为可能。同时ＭＲ对ＰＪ综合征的小肠息肉的检测也 有一定的帮助，ＭＲＥ具有较大潜力成为Ｐ－Ｊ综合征患者息肉监 测可选的准确度较高的方法。ＭＲ电影对小肠动力评价发现， 含水ＭＲ应用ＭＲ电影序列诊断小肠和大肠的狭窄、粘连或蠕 动异常有着较高的价值。 还有研究报道，ＭＲ能较好证实直肠癌局部肿瘤侵蚀，定量 ＤＷＩ可以有助于鉴别正常直肠和新生物侵犯，也可以鉴别炎症 和恶性肿瘤，ＡＤＣ测量值可以其他的实体中鉴别出恶性肠壁变 厚。ＭＲＩ可以准确提供局部进展期直肠癌环周切缘（ＣＲＭ）累 及情况，这可以正确的预测术前患者的预后危险度。同时在预 测区域淋巴结状况方面，高分辨率ＭＲＩ比ＰＥＴ—ＣＴ更准确，是 研究发现，药物动力学参数血液容积及间隙容积与微血管密度 （ＭＶＤ），微血管面积（ＭＶＡ）的组织参数无相关性。但药物代 谢动力学流人参数、灌注能区别前列腺癌、慢性前列腺炎及正 常前列腺组织，并且可以对不同级别的前列腺癌进行合理有效 地分级，在不同级别的前列腺癌组织中可将正常前列腺组织辨 别出来。同时联合用ＴｚｗＩ及ＤＷＩ序列联合测量前列腺癌的 体积发现，联合测量比Ｔ ｗＩ单独测量前列腺癌的体积更准确， 有利于其治疗的选择和治疗计划的实施。同时还可以利用 ＡＤＣ图谱进行前列腺癌的检测和定位并定向活检，低ＡＤＣ值 不仅包括前列腺癌也包括良性病变及病变的周围的交界处。 联合定向组织活检，前列腺癌能被更准确的检测和定位，ＤＷＩ 的ＡＤＣ图谱分析有助于减少高ＰＳＡ患者的活检，有助于增强 泌尿外科医师进行活检的信心。 ＭＲ胎儿成像有了新的报道，研究发现，对于胎儿的后颅窝 异常测量结果可重复性值得探讨，为标准胎儿后颅窝异常诊断 标准而采用的各种角度需要精确叙述应道如何测量，否则观察 者直接的变异将非常大。但对于区分病理和正常的结构，则敏 感度非常高。评价胎儿脑血管事件和畸形后遗症的ＭＲ序列 研究发现，Ｔ 能较好显示发生脑血管末梢意外和复合畸形，而 Ｔ 能帮助诊断亚急性出血，而ＤＷＩ可使缺血和梗塞更易显示。 对于胎儿腹部和盆腔囊性病变、先天性心脏病、脑缺血或梗塞 的诊断中，磁共振诊断均有相当的价值，这对预后判断和决策 制定非常重要。 ６．腹部分子影像学 分子影像学今年有多个专题系列报道。首先是利用血氧 水平依赖（ＢＯＬＤ）、动态增强等ＭＲＩ序列无创评估肿瘤的缺氧 和血管生成情况，并同时测量血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）的表 达水平的相关性，对肿瘤进行分型和分期，判断治疗疗效和预 后。还利用超小型超顺磁性氧化铁（ＵＳＰＩＯ）诊断肝脏的脂质 代谢状况，了解脂肪代谢异常，分析肝纤维化的程度等。但这 些研究多处在初步探讨阶段，有待于深人研究。 （作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科）
