3-6岁儿童健康检查表

姓名： 编号□□□□□□□□ 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 3岁 上 中 下 上 中 下 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5超重 ————— / ————— / 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5超重 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： 6岁 1正常 2低体重 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 视力 听力 体 格 检 查 牙数（颗）/龋齿数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他 ————— 1通过 2未过 / 3消瘦 4发育迟缓 5超重 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： 患病情况 转诊建议 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 健康指导 检查日期 医生签名