职业或与死亡员工关
住 址
职务系申请人
到职
工资及津贴总
死亡姓名年龄性别籍贯（工）数
时间员工
姓名年龄性别籍贯伤亡
经过适用条文请发抚恤款数死亡证书
抚恤金 个月 总计 元
扣除劳保给付计 实付 元 姓 名保证人辅保商号
职 业店 东
与人申关请系与人申关请系
身字 份证号字营 业号证
地 址
保 证
总经理签 章9 请 人：
服务单位主管地 址人事部
门财务签章部门
身份证字号：
年 月 日
备注：（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。 （2）主管人员应严加审核。
（3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。
（4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。
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