贫困农户登记表

贫困户登记表

一、基本情况家庭住址： 省(区、市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 镇(乡) 村 组户主姓名： 联系电话： 开户银行： 银行账号：A1识别标准(单选)：█ 国家标准　 □ 省定标准 □ 市定标准 A2.1贫困户标识(单选)：□未脱贫 □脱贫　□预脱贫　□返贫A2.2贫困户属性(单选)：□一般贫困户 □低保户　□五保户　□低保贫困户A3主要致贫原因(单选)：○因病 ○因残 ○因学 ○因灾 ○缺土地 ○缺水 ○缺技术 ○缺劳力 ○缺资金 ○交通条件落后 ○自身发展动力不足 ○其它 *其它致贫原因(复选)：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它A15A16是否是否A7A9A10A11A12A13A14序A5A8A6 公民身份号码或残疾证号码A4 姓名与户主文化在校生健康劳动务工务工参加参加号性别民族关系程度状况状况能力状况时间新型城乡农村居民合作基本1户主户主234567二、生产生活条件A17 耕地面积（亩） A17a 有效灌溉面积（亩）A18 林地面积（亩） A18a 退耕还林面积（亩） A18b 林果面积（亩）A19 牧草地面积（亩）A20 水面面积（亩）A21 饮水是否困难A22 饮水是否安全A23 是否通生活用电A24 是否通广播电视A25 距离村主干路（公里）A26 入户路类型A27 住房面积（平方米）A28 主要住房是否危房A29 有无卫生厕所A30 主要燃料类型：□柴草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其它A31 是否加入农民专业合作社 *家庭年纯收入(元)A33 家庭年人均纯收入(元) *家庭年收入(元)A34 全家工资性收入(元)A35 全家生产经营性收入(元)A36 各类补贴(元) A36a 领取计划生育金（元） A36b 领取低保金(五保金)（元） A36c 领取养老保险金（元） A36f 生态补偿金（元） *财产性收入（元） *家庭生产性支出（元）三、帮扶情况（一）帮扶责任人序号A37 姓名A38 帮扶单位名称A39 单位隶属关系A40 联系电话123（二）帮扶措施及成效（将用信息化子模块来完善）填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日