万方数据内科急危重症杂志２００７年第１３卷第４期危重急性心肌梗死患者住院死亡的危险因素分析中国人民总医院郭军盖鲁粤杨庭树刘宏斌王禹陈练，北京１００８５３ 摘要目的：探讨需要机械通气和／或主动脉球囊反搏支持治疗的危重急性心肌梗死患者住院死亡相关的危险因素。方法：回顾性调查我院收治的需要机械通气和／或主动脉球囊反搏支持治疗的危重心肌梗死患者１巧例，使用功ｇｉｔｓｃｉ回归分析探讨危重急性心肌梗死患者住院死亡的危险因素。结果：１巧例患者中，康复出院４２例，院内死亡７３例，病死率６３．４８％。多因素分析表明前壁心肌梗死、左室射血分数严重减低（ＬＶＥＦ＜３５％）、血肌醉升高（Ｃｒ＞１３３拜ｍｏｌ／Ｌ）、血红蛋白降低（男性＜１０２９／Ｌ，女性＜１０１岁Ｌ）是住院死亡的危险因素。结论：需要机械通气和／或主动脉球囊反搏支持治疗的危重急性心肌梗死患者病死率高，前壁心梗、泵衰竭、肾功能不全、贫血是住院死亡的危险因素。关键词 急性心肌梗死泵衰竭肾功能不全贫血死亡率中图分类号 Ｒ５４２．２＋２文献标识码ＡＡｎａ】ｙｓｓｉｏｆＲ七ｋＦ知ｃｔｏ比ｏｆｌｌ璐ＰｉＩａｔＭ公ｒｔｌａｉｙｔｉｎＰａｔｉｅｎ妇ｗｉｔｈｓｅｖｅ代ＡｃｕｔｅＮｌｙ仪翔闭ｉｌａ】ｎｆａ代ｔ咖Ｇ［］ＯＪｕｎ，ＧＡＩＬｕｙｕ亡，ｙＡＮＧＴｉ鳍ｓｈ。，ｅｔａｌ．以￡ｓｅｎＰＬＡ统ｎｅａｒｌｌ了ｄＰｓｉａｔｌ，Ｂｅ万１鳍１００８５３，Ｃｈ艺ａｎＡ阮ｔ ａｒｃｔＯＩ为ｅｃｔｅｖｉ：Ｔｏｌｎｖｓｅｔｉｇａｔｅｔｅｈｏｕｔｏ加Ｔ吧ａｌｌｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｂｏｓｐｉｌａｔ朋ｎａｌｉｙｔｉｎＰｔａｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｒｖｅａｃｕｔｅ哪忱词ｉｌａｉ刊Ｆａ代ｔｎｏｉ找月ｕｉｉｒｇｎｍｃｅｈａｈｉａｃｌｖ祀ｎｔｉｔａｌｉｎｏ（ＭＶ）ｏｒｉｎｔＴ含ａｏｒｔｃｉｂｌａｌｎｏＰＩ」ｎｌｌ〕（ＩＡＢＰ），ｒｏ切ｔ．ｈＮ企ｔｉｈｘ坛：（如ｅｈ山们代ｄａｎｄｆｉｔｆ邸Ｐｔａｌｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｍ￣ｄｌｌａｉｆｎａ代ｔｏｉｎｒｃｅｄｙ曰ＭＶ，ｒｏ】月护，ｒｏ肠ｔｈｗｒｅａｎｌｙｚ司ｒｅｔｏｒｓｐ戈ｔｉｅｖｌ．ｙ凡ｓｋｆａｃｔｏｒｓａｌｌｄｈａｓＰｉ诫加ｎ欲ｉｔｙｗｒｅｎａｌｙ玖分ｂｙｌｏｇｌｓｔｃｉｒｅｒｇ巴粥ｌｎｏｉｎＰａｔｉｔｎｅｓ诚ｔｈｓｒｖｅａｃｕｔｅｎｌ，沉习ｒｄｉｌａｉｎｆａｒｃｔｉｏ几Ｒｅｓｌｕｓｔ：Ｔｈｅｔｏｔ公朋找习ｉｖｔｏｆｌ５Ｐａｔｌｓｔｎｅｗｓａ６３．８４％．八刀ｔｒｏｎｅｍ，１习ｒｉｄａｌｉｆｎｒａｔｃｉｏｎ，ｌｏｗＬＶ卫下（＜０．３５），拓ｇｈｓｒｅ－ｍｕｃｎ坦ｔｌｅｎｕｒｌｖｅｌ（＞１３３阿叩１／Ｌ）胡ｄｒ司ｕ仪妇ｈ曰议艰ＩＯｂｉｎｌｖｅｌ（＜１０２岁Ｌｉｎｎｕｌｓｅ，肚记＜１１０以Ｌｉｎｆ妙ｌｓｅ）ｅｒａｔｅｈｉｄｎｅ详ｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｈｏｓ杯以朋ｄ习ｉ．ｙｔ肠ｎｃｌｓｕｉｏｎｓ：Ｐａｔｌｅｎｓｔ诚ｔｈｓｖｅｅｒａｃｅｔｕｍ界ｃａ司ｉａｌｉｎｆａｒｃｏｉｔｎｒｑｅｕｌ们ｎｇＭＶ，ｒｏ】］Ａ资，ｒｏ肠ｔｈｈａｄａｈｉｌｇ祀ｒ肠ｓＰ耐加到卫ｌｉｔ．ｙ八卫ｔｉｒｅｏｒｍ林犯ａｒｄｉａｌｉｆｌ公ｃｔ１０ｎ，ｐｕｒｎｐｆｌａｕｅｒ，ｒｅｎ心ｉｓｎｕｆｉｆｄｅｎｃｙ，胡ｄａｅｎ－而ａｗｒｅｉ耐ｅ户豹ｄ即ｔｒｉｋｓｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｈｏｓ禅讨。找习让丫旋ｙｗｏ找ｌ ｓＭｙｏｃａｒｄｉａ１ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎＰｕｍｐｆａｉｌｕｒｅＲｅｎａｌｉｓｎｕｆｉｆｃｉｅｃｎｙＡｎｅｍｉａＭｏｒｔａｌｉｔｙ 随着诊断治疗技术的进步，急性心肌梗死的病龄４６一８８岁，平均（７２．３士８．０）岁。其中，急诊冠状死率明显下降，但血流动力学不稳定的危重患者病动脉介人治疗４９例（４３％），急诊冠脉造影未介人治死率仍然很高，急性心肌梗死的预后除与心脏因素疗２８例（５２％），择期冠状动脉造影巧例（１３％），既有关外，尚与许多心外因素有关。本研究回顾调查往曾行冠状动脉造影２３例（２０％）。我院心内科监护室收治的需要机械通气和／或主动方法 将患者分为病死组（３７例）和存活组（４２脉球囊反搏支持治疗的危重心肌梗死患者１１５例，例），对两组患者的一般临床资料（包括年龄、性别、观察该组病例的院内病死率，并对死亡相关的危险病史及血肌醉、血红蛋白）、急性心肌梗死相关临床因素进行分析。资料（心肌梗死类型及部位、心肌酶峰值、左室射血资料与方法分数、冠状动脉介人或搭桥手术等）进行对比。急性心肌梗死诊断标准至少具备下列３条标准 一般资料 ２００３年２月一２００６年１０月我院心中的２条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的内科监护室收治急性心肌梗死病例８００例，其中血动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动流动力学不稳定而需要机械通气（８４例）或主动脉球囊反搏（３３例）或两者联合应用（３４例）进行支持态改变［机械通气的指征： ，〕。顽固低氧血症，经积极药物治治疗的危重心肌梗死患者１１５例（男９２，女２３），年疗，并１００％浓度吸氧（经鼻导管或面罩），动脉血氧饱和度ＳＰｑ＜９０％，持续３０ｍｉｎ以上。通讯作者：郭军，Ｄｍａｉｌ：ｇｕｏｊｕｎ３０１＠ｈｏｔｍａｌｉ．ｃｏｍ主动脉球囊反搏（Ｉ ＡＢＰ）指征：治疗中血压低万方数据（收缩压低于９０ｍＨｇ），持续３０ｍｉｎ以上，经积极扩容，静脉滴注升压药血压仍不能维持。统计学处理 使用ＳＡＳ６．１２软件，计量资料以行士：）表示，计数资料以频数和百分数表示，计量资料采用：检验或‘’检验，计数资料采用才检验，在单变量分析的基础上，将差异有统计学意义的变量进行ｌｇｏｉｔｓｉ。回归分析，以尸＜０．０５为差异有统计学意义。结果 １巧例患者中康复出院４２例，院内死亡７３例（３６．４８％）。死亡病例的直接死因中碎死（室颤、室扑）３２例（４４％），泵衰竭２２例（３０％），呼吸衰竭１９例（６２％）。死亡组与存活组相比，女性、既往心肌梗死史、糖尿病史、脑卒中史、前壁心肌梗死、多支病变及未能接受经皮冠状动脉介人治疗的病例较多。血肌醉水平（人院时）、血红蛋白浓度（治疗中）、左心室射血分数，两组间有显著性差异。人院时肾功能不全（ｒＣ＞１３拌ｍｏｌ／Ｌ）、治疗中贫血（男性＜１２０９／Ｌ，女性＜１１０９／Ｌ）、重度心衰（ＬＶＥＦ＜０．３５）的发生率死亡组显著高于存活组（５１％ｖｓ１４％，尸＝０．０００１；６０％ｖｓ３８％，ｐ＝０．０２１９；５６％ｖｓ２４％，ｐ＝０．００１），见表１一２。表１两组病例一般临床资料 存活组（２４例）死亡组（３７例）尸值年龄（岁）７１．７６土８．２３７２．６６士７．９２０．５７０６男／女３８／４ ５ ４八９０．０５９０既往心肌梗死［例（％）〕１４（３３．３３）３８（５２．０５） ０．０５２１高血压［例（％）〕３０（７１．４３）４７（６４．３８） ０．４３９３糖尿病「例（％）〕１４（３３．３３）４５（６１．６４） ０．００３４脑卒中「例（％）〕８（１９．０５）２６（３５．６２） ０．０６０８入院时肌醉（拜ｏｍｌ／）Ｌ１３８．３５士６４．９４０．０００１治疗中血红蛋白（９／）Ｌ男１１９．１３士１４．６３１１１．１５士２３。７３０．０６９１女９９．５０士１０．９７９２．５６士２１．６７０．５４４６Ｌｏ ｇｉｔｓｉ。回归分析显示，前壁心肌梗死、重度心衰（ＬＶＥＦ＜０．３５）、人院时肾功能不全（Ｃｒ＞１３３拌ｍｏｌＬ／）、治疗中发生贫血是增加住院死亡风险的危险因素，见表３。讨论本研究中需要机械通气和／或主动脉球囊反搏 支持治疗的急性心肌梗死患者，属于心功能Ｋｉｌｉｐ分级ｎｌ级以上（肺水肿或心源性休克）的极危重患内科急危重症杂志２００７年第１３卷第４期表２两组病例心脏相关临床资料存活（２４例）死亡（３７例）尸值心肌梗死分类〔例（％）」非ＳＴ段抬高心肌梗死２２（５２．３８）２４（３２．８８）０．０４５５前壁心肌梗死１０（２３．８１）３８（５２．０５）０．００３１下壁心肌梗死６（１４．２９）９（１２．３３）０．７６４２侧壁心肌梗死４（９．５２）２（２．７４）０．２５４４血管病变数〔例（％）〕单支１２（２８．５７）８（１０．９６）０．０１６４双支１０（２３．８１）１９（２６．０３）０．７９２０三支１２（２８．５７）２４（３２．８８）０．６３１７左主干８（１９．０５）２２（３０．１４）０．１９２２心肌酶ＣＫ峰值（／ＵＬ）３０７２士３８０７４１６０土１０％４０．料８５ＣＫ份ＭＢ峰值（／ＵＬ）２１３士１３士２３１１７９士２３６ ０．４５０１ｃＴｎＴ峰值（ｇｎ／Ｌ）４２士８．６１６．６６士７．３００。４５７４心功能（超声）ＬＶＥＦ（％）３８．８１士７．３６３４．９１士７．６８０．０１０６ＬＶ］路Ｄ（ｎ田１）４０．９５士７．０７４１．３９土７．１６０．７６０３ＬＶ卫ＤＤ（咖）５０．７１士６．３４５４．０７士１２．３００．０７２１冠状动脉介入〔例（％）〕２４（５７．１４） ２５（３４．２５）０．０１６８冠状动脉搭桥术「例（％）］６（１４．２９） ４（５．４８）０．２０４１表３影响死亡率的多因素回归分析（城ｉｔｓｃｉ）因素Ｐ值５９％ＣＩ前壁心肌梗死０．０１００１．４７２￣１７．２１３ＬＶＥＦ＜０．３５０．０２６１３．６０１．１６４￣１１．１０６肾功能不全０．００６９７．８０１．７５９￣３４．６１３贫血０．０１２２４．７６１．４０６￣１６．１２８者，年龄较大，冠脉病变也往往比较严重，病死率很高（６３．４％）。 本研究显示前壁心肌梗死、重度心衰（ＬＶＥＦ＜０．３５）是增加危重急性心肌梗死死亡风险的危险因子。ＧＵＳＴ仔１和ＧＩＳＳＩ一２研究证实梗死部位、左室功能是急性心肌梗死预后的主要影响因素〔２一习。提示急性心肌梗死导致的收缩物质减少、心脏功能减低是心肌梗死后不良预后的主要原因，因此，积极开通梗死相关动脉，最大可能挽救濒死心肌，保护心功能对改善患者预后意义重大。本研究表明， 人院时肾功能不全和治疗中出现贫血是增加危重急性心肌梗死患者住院死亡的的心脏外危险因素闭。人院时肾功能不全，即使只是轻度的肌配升高（ｒＣ＞１３产ｍｏｌ／Ｌ）亦是死亡风险的因素。人院时肌配升高预示病程中发生急内科急危重症杂志２００７年第１３卷第４期性肾衰竭的风险增加，而急性肾衰竭增加住院期间病死率阁。肾功能不全的心血管病患者往往冠状动脉病变更重，更弥漫［］。另外，ｅ冠脉病变往往合并肾动脉病变，冠心病患者出现肾功能不全提示存在肾动脉狭窄可能［］。肾功能不全使心衰加重，ｖ反过来，心衰时肾脏灌注不足（存在肾动脉病变时尤其如此）及伴随的炎症因子激活，易引起肾功能的恶化，形成恶性循环。因此，如何保护肾功能，避免肾功能恶参考文献中华医学会心血管分会，中华心血管杂志编挥委员会，中国循环杂志编样委员会．急性心肌梗死诊断和治疗指南．中华心血管病杂志，２００１，１２：７１０．ＬｅｅＫＬ，ＷｏｏｄｉｉｅｆＬＨ，ＴｏｐｏｌＥＪ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆ３Ｏ一ｄａｙｏｒｍｔａｌｉｔｙｉｎｔｈｅｅａｏｆｒｒｅｐｅｒｕｆｓｉｏｎｆｏｒａｃｕｔｅｍｙ０ｃａｒｉｄｌｉａｎｆａｃｒ－ｔｉｏ几ＲｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍａｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏＩ１ａ１ｔｉｒｌｏｆ４１，０２１Ｐａｔａｉｅｎｔｓ．ＧＵＳＴ（）Ｉｌｖｅｓｔｎｉｇａｔｏ陈Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９５，９１：１６５９．Ｖｏ１ＰＩＡ，ＤｅＶｉｔａＣ，ＦｒａｎｚｏｓｉＭＧ，ｅｔａｌ．块ｔｅｒｕｌｎｌａｎｔｓｏｆ６－万方数据化，对改善预后尤为重要。血红蛋白浓度与急性心肌梗死预后密切相关， 血红蛋白＜１０４９／Ｌ或＞１７０９／Ｌ都会增加死亡风险，而贫血则明显增加病死率［ｓ一，〕。贫血在急性心肌梗死患者并非罕见，有文献报道急性冠脉综合征患者贫血发生率男性为２３．２％，女性为２９．７％，而５６岁以上的急性心肌梗死人群中贫血的发生率则高达４３．４％［０ｌ一，］１。本研究中患者人院时总的贫血发生率为２８．９％，治疗过程中总的贫血发生率为２５．６％，死亡组相比存活组贫血发生率则更高（０６％ｖｓ３９％，尸＝０．０２９２）。急性心肌梗死合并心衰时因肠道吸收不良或禁食而同时机体消耗增加导致的营养不良，铁或维生素缺乏；伴随疾病如肾功能不全导致的红细胞生成素减少或抵抗；促炎细胞因子水平增高导致的骨髓抑制；肾素一血管紧张素转换酶抑制剂的使用；及抗血栓药物的应用导致的出血倾向，均会造成血红蛋白的下降，引起贫血或是使原有的贫血加重［ｚｌ〕。贫血导致血液携氧下降，在冠状动脉狭窄，冠脉储备降低的情况下，只能通过增加心率来增加心肌供氧，而心率增快本身则会减少心肌的舒张期供血，从而使心肌的缺血缺氧更加恶化。此外为保证重要脏器的供氧，心脏代偿性的心率加快，收缩增强，从而诱发心衰或使心衰加重，在全身脏器缺氧的基础上极易发展为多脏器功能衰竭。因此，预防和纠正贫血对改善危重急性心肌梗死患者的临床症状和预后具有重要意义。有研究表明，对于红细胞比积簇３３．０％的急性心肌梗死患者输血可以降低３Ｏｄ病死率［ｌ〕。有文献建议对于危重急性心肌梗死患者输血应该更积极一些，输血标准应该降低，０９一１００９／Ｌ即应该输血〔‘３〕。 总之，对于危重急性心肌梗死患者，病情评估和治疗策略上应有全局观念，在注意心脏因素的同时，还应高度重视影响预后的心外因素，给予综合治疗才能有效的改善预后。ｏｍｎｔｈｍｏｒｔａ１ｉｔｙｉｎｓｕｒｉｖｖｏｒｓｏｆｍｙＯｃａｒｉｄａｌｉｎ１ａｒｔｃｉｏｎａｆｔｅｒｔｈｒｏｍｂｏｌ”ｉ．ｓＲｅｓｌｕｔｓｏｆｔｈｅＧＩＳＳ１ｓｅ２ｄａｔａｂａｓｅ．Ｏｒｃｕｌａｔｉｎｏ，１９９３，８８：４１６．４１月ｎｇｓｔｏｎＲＤ，ＰｒｅｓｌｙｅＲ，刊ａｎｄｅｒｓＷＤ，ｅｔａｌ．Ｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｉｆｃｉｎｅ－ ｃｙａｎｄａｎｅ而ａａｒｅｉｎｄｅｐｅｄｎｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｄｅａｔｈａｏｍ叱ｐａ－ｔ ｉｅｎｔｓ诫ｔｈａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｉｄａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ－ＫｉｎｄｅｙＩｔｎ，２００３，６４：１３９８． ＳＫｏｒｅｎｙＭ，ＫａｒｔｈＧＤ，ＧｅＰＰｅｒｔＡ，ｅｔａＬＰｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＰａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏｄｅｅｖｌｏｐａｃｕｔｅｒｅｎａ！ｆｉａｌｕｒｅｄｕｒｉ吧ｔｅｈｆｉｒｓｔ２４ｈｏｕｒｓｏｆｃａｒ－ｉｄ ｇｏ丽ｃｓｈｏｃｋａｆｔｅｒｎｌｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｃｒｔｉｏ几ＡｌｌｌＪＭｅｄ，２００２，１１２：１１５． ６Ｅｚｅｋ￣ｔｚＪ，ＭｃｉＡｉｓｔｅｒＦＡ，ＨｕｍｐｈｒｉｅｓＫＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅａｓｓｃｏｉａ－ ｔｉｏｎａｍｏ眼ｒｅｌａｎｉｎｓｕｆｆｉｃｉｃｎｅｙ，ｐｈａｒａｍｃｏｔｈｅａｒｐｙ，ａｄｎｏｕｔｍｏｃｅｓｉ ｎ６，４２７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅａｎｄｃｏｒａｎｏ汀ａｔｒｅ叮ｄｉｓｅａｓ已ＪＡ力ＩＣ ｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００４，４４：１５８７．７ＷａｎｇＹ，ＨｏＤＳ，ＣｈｅｎＷＨ，ｅｔａ－ｌＰｒｅａｖｌｅｎｃｅａｎｄｐｒｅｃｉｄｔｏｒｓｏｆｒ ｅｎａｌａｒｔｅｗｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎＣｈｉｎｅｓｅＰａｔｉｅｎｔｓｗｌｔｈｃｏｒｏｎａ斗ａｒｔｅ斗ｄｉｓ－ｅａｓ已Ｉ ｎｔｅｒｎＭｅｄＪ，２００３，３３：２８０．８３ｂａｔｉｎｅＭＳ，Ｍｏｒｏｒｗｌ〕Ａ，ＧｉｕｇｌｉａｎｏＲＰ，ｅｔａＬＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｈｅ ｏｍｇｌｏｂｉｎｌｅｅｖｌｓ初ｔｈｃｌｉｎｉａｃｌｏｕｔｃｍｏｅｓｉｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａ叮５卿－ｄｒｏ们ｎｅｓ．Ｃｉ ｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００５，１１１：２０４２．ｇＬｉｐｓｉｃＥ，ｖａｎｄｅｒＨｏｒｓｔＩＣ，ＶｏｏｒｓＡＡ，ｅｔａｌ．Ｈｅｍ眼ｌｏｂｉｎｌｅｖｅｌｓｎａ ｄ３ｏ一ｄａｙｍｏｒｔｌａｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｔｎｓａｆｔｅｒｒｎｙｏｃａｒｄｉａｌｉｆｎａｒｃｔｉｏ几ＩｎｔＪａＣ ｒｄｉｏｌ，２００５，１００：２８９．１０ＡｒｃｈｂｏｌｄＲＡ，ＢａｌｉｍａＤ，Ａ】ｓｅＨａｊｉｉｒＡ，ｅｔａｌ‘Ｈｅｎ１０ｇｌｏｂｉｎｃｏｎ－ｃｅ ｎｔｒａｔｉｏｎｉｓａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｄｅｔｅ种ｎａｎｔｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｉｎａｃｕｔｅｃ ｏｒｏｎａｗｓ”ｄｒｏｍｅｓ：ｃｏｈｏｒｔａｎａｌｙｓｉｓｏｆ２３１０ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡｎｌＨｅａｒ 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