同志，您好！
感谢您参加我院进行的医德医风问卷调查。我们真诚希望通过您的真实回答反映群众对我院医德医风建设的意见和建议。我们将用心听取您宝贵意见和建议，不断提高和完善我院的医疗服务质量，为了给广大人民群众提供更优质的医疗服务。
谢谢您的合作！
一、您对该院医德医风的总体评价如何？
1、满意 2、 基本满意 3、不满意
二、因为就医、治疗或手术，您有否向该院医务人员送过钱物或礼品？
1、没有 2、主动送过，接受 3、主动送过，没有收
三、您在该院就医，医院是否向您提供了费用清单？
1、提供清单 2、没有提供清单
四、您认为我院医务人员的服务态度如何？
1、好 2、比较好 3、差
五、在下列各项中，您认为该院存在问题较多的是哪几项?（可不选，也可多选）
1、服务态度 2、医疗、护理质量 3、导诊指引不清楚
4、医疗护理安全 5、没有介绍主管医师、护士 6、收受“红包”
7、不了解自己的疾病和治疗 8、没介绍与疾病有关的注意事件 9、医疗环境
10、没有介绍医院的制度、禁烟、医疗护理安全需要配合的事项六、您对我院有什么意见和建议
XXXX医院
医德医风管理小组 2013年 月 日
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