３５０ 世界最新医学信息文摘２０１４年第ｌ４卷第２８期 ・公共卫生与卫生防疫・ 慢性咳嗽患者诊疗现状的调查研究 （黑龙江省第四医院道外分院，黑龙江哈尔滨１５００５０） 陈建平 摘要：目的探讨慢性咳嗽患者的诊断情况、治疗用药、疗效等，希望为我国慢性咳嗽的临床诊断与施治提供科学依据。 方法调查和记录患者一般资料、临床确诊方法、既往误诊原因、临床用药、和治疗结果。结论慢性咳嗽，ｌ告床易误诊 和漏诊，临床应详细询诊，综合多种诊断手段，结合慢性咳嗽发病特点及诱发原因等实施临床诊断与治疗，以提高确诊率。 关键词：慢性咳嗽；诊疗现状；临床调查 中图分类号：１１５６ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１．３１４１．２０１４．２８．２８７ ｌ 咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ） １．１临床特点 咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，在临床上常 见，尤其是儿童，约占哮喘的２４％一５９％。主要表现为刺 激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感 冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽，但不伴 有典型哮喘的喘息症状。ＣＶＡ是慢性咳嗽的重要病因，在 国外占第二位。 １．２发病机制 ＣＶＡ和典型哮喘一样也是一种以嗜酸性粒细胞反应为 主的气道慢性炎症，咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管 收缩刺激咳嗽感受器有关。相对而言，气道炎症对气道咳 嗽感受器的刺激较重要，但支气管收缩起放大作用。介导 咳嗽发生的化学介质包括缓激肽、气道速激肽和前列腺素 等。研究表明，３９％的典型哮喘患者在喘息发作前有慢性 咳嗽史，咳嗽时间长短个体差异很大。 １．３诊断 常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可 以有效缓解咳嗽症状，此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。 肺通气功能和气道高反应性检查是诊断ＥＶＡ的关键方法。 诊断标准：①慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽； ②支气管激发试验阳性或最大呼气流量（ＰＥＦ）昼夜变异率 ＞２０％；③支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效；④排除其 他原因引起的慢性咳嗽。 １．４治疗 ＥＶＡ的治疗和典型哮喘相似，需给予支气管扩张剂和皮 质激素，以有效地缓解其咳嗽症状。大多数患者吸人小剂量 糖皮质激素加Ｂ激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。 可先口服Ｂ ２受体激动剂或茶碱，在咳嗽得到控制后可考虑 再吸入糖皮质激素抑制气道炎症，治疗时间不少于６—８周。 一般不吸入Ｂ ２受体激动剂，因为吸入剂本身也可能造成部 分病人咳嗽。少数情况下，ＣＶＡ的咳嗽对口服Ｂ２受体激动 剂或茶碱无反应，仅口服大剂量激素后才有效。 ２鼻后滴流综合征（ＰＮＤＳ） ２．１临床特点 ２．１．１ 发病机制ＰＮＤＳ是鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌 物漏进咽喉下部，甚至反流入声门或气管而刺激咽喉部，导 致以咳嗽为主要表现的临床综合征。ＰＮＤＳ是慢性咳嗽最常 见的原因之一，在西方占慢性咳嗽病因的第一位。ＰＮＤＳ引 起咳嗽的发病机制尚不完全清楚，可能是由于咽喉部的咳 嗽感受器受到机械性和化学性刺激所致，或因分泌物进入 下呼吸道而刺激气管、支气管的咳嗽感受器。 ２．１．２具体症状ＰＮＤＳ通常发病前有上呼吸道疾病（如感 冒）史。慢性咳嗽常常在慢性鼻炎或慢性鼻窦炎的鼻部症状逐 渐缓解时出现。除了咳嗽、咳痰外，ＰＮＤＳ患者通常还主诉咽 喉部滴流感、ＶＩ咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、 流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发 咳嗽。这些临床表现较为常见但不特异，也可见于其他原因 引起的咳嗽。ＰＮＤＳ所致的咳嗽主要为干咳，但也可咳白色黏 液痰，慢性鼻窦炎引起者每天的痰量可超过３０ｍｌ。 ２．１．３肺功能检查肺功能检查显示明显可变的胸外上气 道阻塞，表现为最大吸气流速降低，最大吸气／呼气中期流速 比值下降。少数咳嗽患者并没有ＰＮＤＳ的上呼吸道的症状和体 征，也没有慢性鼻炎或慢性鼻窦炎的病史，但抗组胺药治疗 对慢性咳嗽有效，有人将其称之为隐性后鼻漏综合征。 ２．１．４引发因素引起ＰＮＤｓ的基础疾病包括季节性变 应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血 管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和鼻 窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩 性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水 样分泌物。慢性鼻窦炎影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚超 过６ｍｍ、气液平面或窦腔模糊…。 ２．２ ＰＮＤＳ诊断标准 ２．２．１发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡 后较少咳嗽。 ２．２．２鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。 ２．２．３有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 ２．２．４检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 ２．２．５经针对性治疗后咳嗽缓解。 ２．３治疗 初步诊断建立后，对ＰＮＤＳ进行针对性治疗有效是确定其 为慢性咳嗽原因的关键步骤 １，方法依据导致ＰＮＤＳ的基础疾 病而定。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏（扑尔敏）， 常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数 天至２周内产生疗效。其他病因具体治疗方法如下： ２．３．１变应性鼻炎 各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，可选用无 镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定（开瑞坦） 或阿斯米唑ｆ息斯敏）等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻 炎首选药物，通常为丙酸倍氯米松或等效剂量的其他吸入 糖皮质激素，每天１—２次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎 亦具有良好的预防作用，应用剂量每次２０ｍｇ，每天３～４次。 ２．３．２急性细菌性鼻窦炎 抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效 果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血 剂减轻炎症。 ２．３．３慢性鼻窦炎 建议采用的初治方案包括应用对革兰阳性菌、革兰阴性 菌和厌氧菌有效的抗菌药物３周，口服第一代抗组胺剂和 减充血剂３周，鼻用减充血剂１周，鼻吸人糖皮质激素３个月。 内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。 参考文献 ［１］赖克方，李斌恺，王法霞，等．慢性咳嗽患者的诊疗现状调查［Ｊ１ ．国际呼吸杂志，２０１１，３１（０９）． ［２］何力敏，李斌恺，陈于荦，等．老年慢性咳嗽患者的诊疗现状探讨 『Ｊ］．中国医药指南，２０１２，１０（１８）．
