２０１７年７月 灞Ｉ临床医学ｌ 腹腔镜辅助胃癌根治术并发症的分析及防治措施 严想元 （湖北省天门市第一人民医院胃肠外科，湖北天门，４３１７００） 摘要：目的探讨腹腔镜辅助胃癌根治术常见并发症及其防治措施。方法回顾２０１０年６月至２０１６年６月于我院接受治疗 的２３５例腹腔镜辅助胃癌根治术患者的临床资料，探讨腹腔镜辅助胃癌根治术常见并发症及其防治措施。结果２３５例患者 中有３６例发生并发症，发生率为１５．３２％。结论合适的腹腔镜技能培训及围手术期的管理能够减少并发症的发生，一旦发 生并发症应立即给予正确及时的处理，对患者做好充分的心理疏导，消除患者疑虑，配合治疗，从而获得满意的临床效果。 关键词：腹腔镜辅助；胃癌；常见并发症；防治措施 中图分类号：Ｒ７３５．２ 文献标志码：Ａ 文章编号：２０９６—１４１３（２０１７）２０—００５５—０２ ２结果 腹腔镜辅助胃癌根治术相比于传统开腹手术，虽然手术创 伤小，但术后吻合口瘘、十二指肠残端瘘、术后出血、肠梗阻、输 入袢梗阻、输出袢梗阻、切口感染等并发症的发生率仍较高。有 些并发症一旦发生须再次手术，严重时会危及患者生命。如何 预防上述并发症的发生及发生后如何处理以减少患者的伤害 ２．１患者术中并发症发生情况 ２３５例腹腔镜胃切除术患者术中共发生出血３例 （１｜２８％），皮损伤３例（１．２８％）。 ２．２患者术后并发症发生情况 ２３５例腹腔镜胃切除术患者术后共发生出血３例 （１．２８％），胃瘫６例（２．５５％），十二指肠残端破裂或漏６例 是手术者关注的焦点。本研究通过回顾性分析２０１０年６月至 ２０１６年６月于我院接受治疗的２３５例腹腔镜辅助胃癌根治术 患者的临床资料，探讨腹腔镜辅助胃癌根治术常见并发症发生 原因及其防治措施，现将具体研究结果报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料 （２．５５％），吻合口破裂或瘘１例（０．４３％），腹腔脓肿１例 （Ｏ．４３％），输入袢梗阻２例（０．８５％），输出袢梗阻３例（１．２８％）， 吻合口梗阻２例（０．８５％），粘连性肠梗阻２例（０．８５％），切口感 染３例（１．２８％）。 选取２０１０年６月至２０１６年６月我院收治的２３５例胃癌 患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。患者年龄 ２７～７９岁，平均（５４．１±２．５）岁：男１４５例（６１．７％），女９０例 （３８．３％）；其中腺癌１７６例（７４．９％），乳头状腺癌１１例（４．７％）， 管状腺癌７例（３．０％），黏液腺癌１６例（６．８％），印戒细胞癌２１ 例（８．９％），其他４例（１．７％）。 １．２纳入及排除标准 ２．３腹腔镜手术特有并发症 ２３５例腹腔镜胃切除术患者共发生皮下、腹膜后气肿１例 （０．４３％）。 ３讨论 腹腔镜胃切除术开展以来，人们重点关注的是患者创伤小 与恢复快，忽视了术后的并发症。本文回顾性分析了于我院接 受腹腔镜胃切除术２３５例患者的临床资料，就并发症的发生原 因与处理措施总结如下。 ３．１术中出血与脏器的损伤 纳入标准：术前检查无手术禁忌；分期在１１１ａ期以上；患者 在术前经常规胃镜检查了解病变部位，且活检为胃癌；完善术 前检查。 排除标准：心肺功能障碍和术前常规检查异常等不适合行 腹腔镜手术的患者。 １Ｉ３治疗方法 术中脾损伤在胃手术中并不少见＿ｌＩ，分析原因包括以下几 方面：手术时动作粗暴过度牵拉引起脾损伤；在解剖胰腺上沿 及胰尾的结缔组织时误伤脾门的血管；分离脾胃韧带时视野显 露不好，钳夹造成损伤；这种意外是医源性脾脏损伤的最常见 的原因闭。回顾性分析我院接受腹腔镜胃切除术患者的临床资 料发现，术中并发症一般发生在开展腹腔镜胃手术的初始阶 段，其中手术视野的显露及助手的良好配合是预防术中出血、 脾损伤的关键。手术中在该步骤要显露清楚；而脾损伤因胃手 术方式的不同发生部位也不同，远端胃手术以脾下级损伤多 见，近端或全胃手术以脾上级及脾门为主，因此针对不同手术 方式，关注的重点应有所不同。 ３．２术后并发症发生原因及防治措施 本组患者按照中华医学会腹腔镜辅助胃癌手术操作指南 （２００７版）的要求完成手术。手术切除范围为局限型胃癌胃切 缘距离肿瘤在３～４ ｃｍ以上，浸润型胃癌距离肿瘤应在５ ｃｍ以 上。对于食管胃结合部癌，食管切缘距肿瘤应在３ ｃＩｎ以上。对 于侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应在３ ｃｍ以上。应 按胃癌分期方法清除足够范围的淋巴结，为了避免破坏腹腔植 物神经，腹腔动脉干下方可不行骨骼化处理，仅清扫其两侧及 上方的淋巴结。 １．４观察指标 （１）术后出血。腹腔镜胃手术后出血分为腹腔内出血和消 化道出血，通过引流管、胃管的引流量、引流颜色不难做出诊 针对患者出现的并发症予以详细记录，包括术中并发症发 生情况（出血、皮损伤等）、术后并发症发生情况（出血、胃瘫、十 二指肠残端破裂或瘘、吻合口破裂或瘘、腹腔脓肿、输入袢梗 断，重点是对以上并发症进行补救。一般术后出现少量出血可 先观察，通过内科治疗，以获得满意的临床效果。对出血量大， 阻、输出袢梗阻、吻合口梗阻、粘连性肠梗阻、切口感染）及腹腔 镜手术特有并发症（皮下、腹膜后气肿）。 ＤＯＩ：１０．１９３４７／ｊ．ｃｎｋｉ．２０９６－１４１３．２０１７２００２７ 尤其出现血流动力不稳的患者切不可错失抢救时机，一旦出现 上述情况，可考虑介入、内镜止血，必要时再次手术。 作者简介：严想元（１９６９一），男，汉族，湖北天门人，主任医师，学士。研究方向：胃肠外科。 一３３— （２）术后胃瘫。文献报道胃瘫发病率为０．６％～７．０％ｔ３］。ＰＧＳ 原因不明，一旦发生不仅延迟了胃肠道应用时间，增加了患者 住院负担，也会给患者带来负面影响。术后胃瘫防重于治，预防 应从多个环节入手。首先，术前要消除各种不利因素；其次，术 中应仔细操作，手术操作应轻柔、稳妥，消化道重建应选择术者 熟练的吻合方式；尽量缩短术后卧床时间，根据患者恢复情况 调整胃管放置时间。一旦发生术后胃瘫，要充分行胃肠减压，及 时观察胃液的引流量，必要时行消化道钡餐检查了解胃动力的 状态；注意维持水电解质酸碱平衡，加强营养支持治疗，尤其是 放置空肠营养管早期进行肠内营养是不错的选择；内科保守治 疗均可获得满意的效果，切忌盲目选择手术。 （３）十二指肠残端破裂或漏。十二指肠残端漏发生率为 １．Ｏ％～６．０％ｔ４Ｊ。分析其原因有以下几个方面：术中十二指肠游离 过多，影响残端血运导致缺血坏死【引；十二指肠残端的缝合不实 或器械的使用不当；胃肠吻合输入袢长度不合适；吻合口的通 畅情况不佳等。根据临床表现及腹腔引流管的引流情况容易做 出诊断。预防方法为按标准进行手术操作，妥善处理十二指肠 残端，放置引流管。～旦发生残端破裂，应即行引流术。进一步 找到病因以针对性进行治疗，并及时进行手术。 （４）吻合口破裂或瘘。发生率为０．８％～２．０％，早期发生则表 示手术操作不当，如缝合不当及吻合口有张力等，一周以后发 生多由于患者营养等自身原因所致。早期吻合口破裂常会引起 严重的后果，应立即手术进行修补，多能成功。如吻合口破裂发 生较晚，炎症局限并已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃 肠减压和空肠置管行肠内营养，常能愈合。 （５）腹腔脓肿。腹腔脓肿多感染或引流不畅，被肠曲、腹壁、 网膜、系膜或内脏等包裹后形成局限性积聚，形成腹腔脓肿，包 括腹盆腔脓肿、膈下脓肿和肠问脓肿等，也可能是小的吻合口 瘘及十二直肠残端瘘引起。当术后患者出现高热、腹痛及白细 胞计数升高时，应重点观察，避免漏诊。腹腔脓肿的治疗方法包 括充分引流、合理使用抗菌药物及对症支持治疗等。但手术后 继发脓肿，患者常难以耐受再次手术或开腹，加之涉及原发疾 病、原有的术式等，治疗较为棘手。目前治疗原则倾向于早期使 用抗生素、物理及全身支持疗法，若内科治疗无效则考虑超声 引导下穿刺或引流。 （６）术后梗阻。①吻合口梗阻发生率为１．Ｏ％一５．Ｏ％，发生原 因包括以下几方面：术中吻合时内翻过多；吻合器械的使用不 当，选择的型号过小；胃肠吻合胃壁端位置过高；过早进食异种 蛋白质导致过敏引起吻合口水肿等。根据临床表现及上消化道 钡餐检查确诊不难，治疗上先采用非手术疗法，经胃肠减压，禁 食和营养支持治疗，必要时在胃镜下放置空肠营养管行肠内营 养治疗，多可改善，一般不考虑手术治疗。但若上消化道钡餐检 查提示吻合口完全梗阻经内镜置管失败的应手术治疗。②输入 袢梗阻。发生原因有：输入袢肠管过长；吻合器械的使用不当， 选择的型号过小；胃肠吻合胃壁端位置过高；术中吻合时内翻 过多等。根据临床表现及上消化道钡镤检查确诊不难，治疗上 先采用非手术疗法，经胃肠减压，禁食和营养支持治疗多可改 善；一般不考虑手术治疗。对少数症状重持续不减轻者可再次 一５６— ２０１７年７月 手术治疗，手术方法选择输出入袢侧侧吻合 。③输出袢梗５』ｌ。 发生原因有：术中吻合时内翻过多；吻合器械的使用不当，选择 的型号过小导致吻合口狭窄；输出袢肠管粘连成角等。确诊应 借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。早期可在胃镜引导下援入 空肠营养管，大多可获得较好的疗效；如果症状严重而持续应 手术治疗以解除梗阻。④粘连性肠梗阻。本研究结果显示采ｆ｛｛ 腹腔镜手术的患者粘连性梗阻发生率达１．５％，粘连性肠梗阻 是临床上经常发生的一种急腹症，粘连性肠梗阻的治疗方法主 要为保守治疗与手术治疗，要根据粘连性肠梗阻的治疗原则合 理选择，采用合理的治疗方案，才能够获得满意的效果，腹腔镜 手术治疗粘连性肠梗阻也是一种较好的选择【 。 （７）切口感染。是腹腔镜胃手术后较少见的并发症，‘般 手术操作及手术室管理有较大关系。只要严格无菌手术操作， 注意切口保护均有利于减少切口感染的发生。本组研究中，腹 腔镜辅助胃癌手术后仅１例发生切口感染。 ３．３腹腔镜手术特有的并发症发生原因及防治措施 腹腔镜手术特有的并发症包括皮下、腹膜后气肿，～‘般发 生在开展腹腔镜胃手术的初始阶段，与术中反复穿刺、穿刺层 次不明确、手术时间过长等因素有关。预防措施在ｒ平时加强 培训。 从中华医学会腹腔镜辅助胃癌手术操作指南（２００７版） 以看出，腹腔镜胃切除是较安全的手术， 前已在全 二级以 上医院广泛开展。但从相关统计中亦看出，腹腔镜胃切除术并 发症的发生率还没有明显下降，因此对有些条件有限的医院选 择腹腔镜手术应慎重。有一些腹腔镜的技术问题还要改进及优 化，使腹腔镜手术更规范一些，这样有可能降低手术并发症发 生率。因此，腹腔镜技能培训是开展微创手术的重ｌｆｌ】之重，进 步完善国内培训，包括腹腔镜胃手术模型等培训，提高腹腔镜 操作技术水平，最终会减少术后并发症。另外，在腹腔镜技术 是很熟练或经验不足时，选择腹腔镜辅助胃手术时如患者情７兄 特殊需及时中转开腹，～一切以患者安全为重，保证于术的安全 与效果。 参考文献： ［１】黄昌明，林建贤，郑朝辉，等．腹腔镜辅助胃癌根治术后并发 戍 相关因素分析【Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２０１１，１４（５）：３４７—３５１． 『２］裘法祖．腹部外科临床解剖学【Ｍ］．济南：Ｌ【Ｊ东科学技术 版礼，２００１． ［３］曹志字，蒲永东，何建苗，等．胃癌根治术后胃瘫综合缸Ｅ的诊断 ｊ治 疗（附２４例报告）『Ｊ］．解放军医学杂志，２００７，３２（１２）：１３０２—１３０３． ［４］所剑，王大广，穆剑锋．胃手术后十二指肠残端瘘预防与处理【Ｊｊ ．国实用外科杂志。２０１３，３３（４）：２８６—２８９． 【５］陈军杰，刘卫怀，ＣＨＥＮ ＪＵＮＪＩＥ，等．腹腔镜与玎腹于术治疗枘迮性 肠梗阻的对比研究ｆＪ］．中国现代医牛，２０１４，５２（４）：３６—３８． 【６】秦新裕，姚礼庆．外科手术并发症的预防和处理ＩＭＩ．１－ｌ 海：复嚏大学 出版社。２００５． ［７］余佩武，唐波．腹腔镜胃癌根治术常见并发症及－｝・转 腹原 『Ｊ１ ．中国实用外科杂志，２００７，２７（９）：７００—７０２． ［８］孙少川，周鑫，郑春宁，等．腹腔镜辅助胃癌根治术的，－Ｊ 行性探时…． 腹腔镜外科杂志，２０１２，１７（５）：３４２—３４５． ［９】胡祥，张健．腹腔镜胃癌手术并发症的防治对策【ＪＪ＿腹腔镜外科 志。２０１１．１６（４）：２５１—２５３．
