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脊柱感染的诊断与治疗

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78 中国脊柱脊髓杂志2017年第27卷第1期 Chinese Journal ofspine and inal Cord,2017,Vo1.27,No.1 脊柱感染的诊断与治疗 Diagnosis and management of spinal infections 杨 波,李玉琳,刘菲菲,宁广智,冯世庆 (天津医科大学总医院骨科300()52天津市) doi:10.3969/j.issn.1004—406X.2017.01.14 中图分类号:R619,R681.2 文献标识码:A 文章编号:1004—406X(2017)一O1—0078—04 脊柱感染(spinal infections)是指特定病原微生物引 1分型 起的椎体、椎间盘及椎体周围软组织的感染… 文献报道成 脊柱感染包括多种分型方法,根据病原体类型可分 人脊柱感染的年发病率约为0.83/10万l2J。脊柱感染通常发 为化脓性感染、肉芽肿感染、寄生虫感染13』。化脓性感染最 病隐匿,严重者会导致神经功能受损、脊柱畸形、瘫痪甚至 常见的病原体是金黄色葡萄球菌,约占55% 。肉芽肿感染 死亡等。近年来,脊柱感染的发病率呈上升趋势,使脊柱感 的病原体有结核分支杆菌、真菌,布氏杆菌、隐球菌引起的 染的诊断与治疗面临新的挑战。现就脊柱感染的分型、诊 脊柱感染也有报道 。除此之外,仍有约1/3的患者无法确 断以及治疗相关方面综述如下。 诊其病原体。 根据感染的原发部位,脊柱感染常见的分型有椎体 第一作者简介:男(1990一),住院医师,医学硕士,研究方向:脊髓 骨髓炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿。以上三种感染有各自独特 损伤 的疾病特征}6I。椎体骨髓炎最常累及腰椎,椎体、椎间隙的 电话:(022)60814688 E-mail:yangb02O9@rnxmail.tom 破坏能导致神经损害和脊柱失稳。若椎体感染未得到有效 teosynthesis C I as a function——preserving option in the treat・- musiciansl J1.Clin Biomech(Bristol,Avon),1 999,l4(6):426- ment of unstable Jefferson fractures[J1.Spine,2004,29(7): 433. 823-827. 30.Wang J_Zhou Y,Zhang ZF,et at.Direct repair of dis— 23.胡勇 马维虎 顾勇杰 等.经LI咽入路内固定治疗孤立性 placed anterior arch fracture of the atlas under microen— 寰椎骨折临床疗效分析f J1.脊柱外科杂志,201 1,9(3):131— doscopy: experience with seven patients . 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染最为常见。血源性感染最常见的起始部位为椎体软骨终 当怀疑为脊柱感染时.常用的实验室检查包括:血常 规、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)。血常规白细胞计数并 板下区域 。直接接种感染发生率并不高,主要是脊柱部位 的侵袭性操作所致,首发感染通常为椎间隙感染,继而蔓 不是一个敏感指标,而ESR是一个敏感的实验室指标,如 椎体骨髓炎的患者中约90%的ESR升高,CRP较ESR更 延至邻近终板及椎体,导致椎体炎。脊柱术后手术部位感 染发病率随着脊柱手术内置物的大量使用以及操作的复 杂化呈上升趋势,发病率约2.0%110,11I。因此,临床医师对于 脊柱术后手术部位感染应该保持高度警惕和重视。 除此之外.脊柱结核作为发病率最高的脊柱特异性 感染.通常表现为相对长而隐匿的病程.从发生到 现临 床表现平均需1 1.2个月,化脓性脊柱炎则约为6.4个月131。 病程长短同样作为可脊柱感染分型的依据之一。 2临床特征 脊柱感染各年龄段均可发病.尤其好发于50 60岁 成年男性;免疫抑制人群,包括吸烟 饮酒 静脉吸毒、恶性 肿瘤、系统性炎症、感染等是脊柱感染最常见的高危患病 因素旧。正在接受血液透析的患者也被视为硬膜外脓肿的 高危人群。脊柱化脓性感染最常见于腰椎,其次是胸椎、颈 椎及骶椎,而成人脊柱结核性感染最常见于腰椎,其次为 胸椎 】。其临床特征因感染累及部位、受累节段数、病原体 不同以及病程长短而表现不同,且缺乏特异性,因此,脊柱 感染的早期准确诊断依然是临床上的棘手问题,常常发生 误诊及延迟诊断。 3诊断 化脓性脊柱炎、结核性与布氏杆菌脊柱炎是临床常 见的三大脊柱感染性病变。针对脊柱感染而言,诊断基于 临床表现、影像学和病原学诊断.因此详细的病史及全面 体格检查是诊断过程中不可或缺的环节.必须详细追问症 状的程度、持续时间以及演变过程,体格检查,尤其是神经 系统查体是必须进行的.与此同时,早期治疗方案也能为 脊柱感染确诊后的治疗方案提供指导意义。 3.1临床表现 脊柱感染症状缺乏特异性、发病初期症状隐匿.容易 被患者和医生忽视,但在发展阶段常恶化。背部或颈部疼 痛通常为最常见的主诉.超过90%的患者有此症状:其次 为发热,其他症状包括恶心、呕吐、食欲减退、体重减轻、嗜 睡等 。但在老年患者中.腰背痛及其他伴随症状可不典 型。约30%的脊柱感染患者伴有神经症状㈣,但其导致瘫 痪的病例罕见。布氏杆菌脊柱炎和结核性脊柱炎均为细菌 感染引起的特异性脊柱感染,因其症状有许多相似之处, 具特异性.凡抗菌治疗有效者,CRP可以迅速降低,因此临 床通常以CRP作为诊断及判断病情进展的重要指标,用 以观察治疗效果而非疾病诊断117I。由于化脓性脊柱炎大多 数为血源性感染,因此血或局部组织细菌培养是目前实验 室检查中唯一可以确诊感染的检查手段,但其阳性率不 高.仅为30%,对诊断的应用价值不高;组织穿刺活检的阳 性率可提高80%以上.但会增加硬膜外脓肿的发生几率。 怀疑脊柱感染时,医生应尽量在抗生素治疗前取得细菌培 养的标本.因为抗生素的使用会大幅降低细菌培养阳性 率。布氏杆菌脊柱炎患者发病时.单核细胞升高是诊断的 依据之一,虎平板凝集试验(RBPT)、血清试管凝集试验 fSAT)为诊断此病最常用的实验室检查方法 I。 3-3影像学检查 影像学检查包括x线片、MRI、CT、全身核素骨扫描 等。 x线检查是脊柱感染的重要检查手段,但骨溶解、终 板破坏和椎体塌陷等征象只有在感染晚期才会出现,感染 早期通常无明显异常。对于诊断而言.X线的敏感性及特 异性均不高.但通过X线可以获取并评估脊柱的力学稳定 性和序列信息,与此同时.对于保守治疗及手术治疗后的 随访观察,X线具有明显优势。 CT对于脊柱感染早期病变的敏感性高于X线,但对 软组织的观察比MRI差。脓肿内观察到钙化或骨片是感 染在CT上的特异表现 】,而椎旁脓肿或椎弓根破坏是脊 柱结核中常见的CT影像学表现。除此之外,CT可应用于 引导穿刺组织活检。 MRI是目前诊断脊柱感染的最优选择之一。MRI能 够明确感染范围和定位感染灶,并且可清楚地显示神经的 受压情况ImI。MRI诊断脊柱感染的敏感性为96%,特异性 为94%l I。为明确感染灶位置和脓肿形成范同,则可以考 虑选用增强MRI。 核素骨扫描对于鉴别感染性病变及骨代谢疾病有重 要作用。在脊柱骨髓炎中,骨扫描的敏感性达到86%,锝一 99( 叮c)骨扫描可鉴别真菌感染和细菌感染。此外,根据链 霉亲和素在炎症和感染部位积聚以及铟一111(“・In)对链霉 亲和素具有高亲和性的特点.』临床上lllIn标记和链霉亲和 素的骨扫描已被应用,其敏感性、特异性分别为94.12%、 95.24%1 ̄1 80 中国脊柱脊髓杂志2017年第27卷第1期 Chinese Journal of ine and跏inol rd,2017,Vo1.27,No.1 3.4组织病理学检查 脓性脊柱炎患者中,只有1O%~2O%的患者需要接受手术 治疗。 对化脓性脊柱感染的经典手术方式为前路减压及病 组织病理学已经广泛应用于脊柱感染的诊断.化脓 性脊柱炎组织病理学特征为中性粒细胞浸润:布氏杆菌脊 柱炎的特征为淋巴细胞浸润,死骨片,新生骨形成,上皮样 灶清除、椎体融合。前路手术能充分暴露感染病灶,进而更 为充分彻底的清除坏死及感染组织l引。后路手术创伤小,对 于有慢性病变以及老年患者而言,可明显缩短术后绝对卧 肉芽肿:结核性脊柱炎特征主要包括淋巴细胞浸润,上皮 样肉芽肿,朗格汉斯巨细胞和干酪样坏死。组织病理学特 征可以探究化脓性脊柱炎、布氏杆菌脊柱炎和结核性脊柱 炎的发病机制,同样也有助于不同类型脊柱感染的鉴别诊 断 床时间,进而减少卧床导致的并发症.但病灶清除不够彻 底,仅适用于病变累及椎问盘或者少量骨质受损者[3ol。有 研究表明,病灶清除、同种异体骨移植联合抗生素治疗对 于具备手术指征的化脓性脊柱炎是非常有效及安全的治 疗方式。对于活跃期脊柱骨髓炎治疗.适时的内固定能够 4治疗 目前对脊柱感染的治疗仍存在争议,包括抗生素的 使用时间以及手术指征和方法等。脊柱感染治疗分为保守 治疗和手术治疗,治疗中的核心是对病原微生物的鉴别. 治疗的宗旨在于消除感染、重建和维持脊柱结构和功能以 及缓解症状㈣ 4.1保守治疗 保守治疗包括药物治疗和非药物治疗(物理疗法和 支具),以化脓性脊柱炎为代表的脊柱非特异性感染保守 治疗的关键是抗生素的选用,经验性抗生素包括青霉素或 一代头孢。可覆盖常见感染性微生物(葡萄球菌和链球 菌)。对免疫缺陷患者广谱抗生素为推荐经验用药,其抗菌 谱应包含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和革兰氏阴 性杆菌(如万古霉素、头孢吡肟) ,同时,抗生素的选用应 根据细菌培养结果适时进行调整。诊断性穿刺组织活检结 果、细菌培养结果可为抗生素的选用提供依据。 目前使用抗生素治疗的时间仍存在争议。对于化脓 性脊柱炎.有学者报道应于肠外应用最大剂量抗生素6 周,后继续口服抗生素,直到临床体征及实验室检查恢复 正常 1.还有研究发现使用超过4周的抗生素,感染治愈 率约为88% 91%tZTL ,因此推崇抗生素的常规使用时间应 在4~12周,且当患者并发脓肿时抗生素使用时间应适当 延长I I.具体使用时间取决于病原体种类、临床症状的改 善程度、ESR和CRP恢复水平、脓肿的缓解程度等。当患 者身体无法耐受外科手术干预时,患者佩带脊柱矫形支具 12~l6周.同时静脉滴注抗生素3~6周已被证实有效。 结核性脊柱炎的药物治疗原则上与其他部位结核一 致,均可使用为期6个月的利福平、异烟肼、吡嗪酰胺联合 用药抗结核治疗,需要明确的是,有效的药物治疗是杀灭 结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施。布氏杆菌脊柱炎在 明确诊断后,早期多以对症及支持佩带护具为原则,主要 采用药物治疗,并根据药敏试验结果选用抗生素,强力霉 素+利福平+磺胺甲基异嗯唑为一线首选用药,另外可选用 青霉素类+磺胺类药联合治疗,有效率达90%以上。 4.2手术治疗 对于病情严重且保守治疗症状无明显改善的患者, 应采用手术治疗,旨在清除感染灶、确诊病原菌、恢复受累 脊柱节段稳定性及恢复椎管容积、解除神经压迫 I。在化 增加脊柱的稳定性,同时可防止脊柱后凸畸形的发生以及 促进脊柱融合.明显缩短患者卧床时间f3】l。 结核性脊柱炎的手术治疗只是整个治疗过程中某一 阶段的辅助手段,决不能代替药物治疗,脊柱结核的手术 入路包括前路、后路、前后路联合三种.前路的优势在于直 达感染灶和重建缺损。有研究表明.后路对于纠正脊柱畸 形较前路更为有效,同时前后联合入路广泛应用于颈胸段 病变,减少了手术时间和失血量、减少了住院时间,降低了 并发症的发生率,取得了良好的临床疗效l32J 。结核性脊柱 炎的三种手术人路均取得了良好的临床疗效,然而对融 合、内固定范围仍未达成共识。有学者认为活动期胸、腰椎 结核应尽可能在病变节段施行病灶清除、植骨融合、内固 定,且内固定以短节段固定为主,现行的长节段固定方法 对绝大多数胸、腰椎结核是不适用的;内固定范围选择不 应改变植骨融合必须在病椎问施行的原则,应在保证彻底 清除感染病灶、重建脊柱稳定性可靠的前提下,合理选择 术式.尽量缩小融合、固定节段,不可无限度、无原则地扩 大手术范围133,341。 总之,目前对脊柱感染准确和及时诊断仍是临床医 师面临的难题之一,早期诊断和针对性治疗对于脊柱感染 具有重要意义,综合临床症状及病史系统分析,且实行个 体化治疗方案,才能更大地减低误诊率和延诊率。对于所 有的脊柱感染,抗生素治疗起主要作用,在有效的药物治 疗基础上.实行病灶清除、植骨融合和适时的内固定等手 术治疗.能够迅速促进病灶愈合,同时可保持脊柱稳定性 和纠正脊柱畸形.避免永久性脊柱畸形和神经损伤的m 现。目前临床上仍需规范脊柱感染诊疗标准,并根据患者 的个体化差异选择治疗方案,以期达到最好的预后。 5参考文献 1.Kourbeti IS,Tsiodras S,Boumpas DT.Spinal infections:e— volving concepts[J].Curt Opin Rheumatol,2008,20(4):47 1— 479. 2.Luzzati R,Giacomazzi D,Danzi MC,et a1.Diagnosis,man— agement and outcome of clinically—suspected spinal infection [J1.J Infect,2009,58(4):259—265. 3.Lee KY.Comparison of pyogenic spondylitis and tuberculous 中国脊柱脊髓杂志2017年第27卷第1期 Chinese Journal of印ine and inal co ,2017,Vo1.27,No.1 spondylitis[J].Asian Spine J,2014,8(2):216—223. 4.Hidalgo—Ovejero AM.Otermin I Garcia—Mata S.Pyogenic 81 19.Tyrrell PN,Cassar-Pullicino VN,McCall IW.Spinal infec— tion[J].Eur Radiol,1999,9(6):1066-1077. 20.Tins BJ,Cassar—Pullicino VN,Lalam RK.Magnetic reso— vertebral osteomyelitis[J].J Bone Joint Surg Am,1998,8O(5): 764. nance imaging of spinal infection[J[.Top Magn Reson hnag- ing,2007,18(3):213—222. 5.Zhou HX,Ning GZ,Fcng SQ,et a1.C 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(收稿日期:2016~10—25末次修回日期:2016-12—04) (本文编辑卢庆霞) 

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