3医院免疫规划相关传染病病例报告情况调查5

医院/乡镇卫生院免疫规划相关传染病病例报告情况调查表

市 县（区） 乡（镇、街道） 医院 科室名称 患者姓名 性别 年龄 病名 发病日期 本院诊断日期 报告日期 及时报告（+/-）

调查日期 调查人 核对结果 漏报 个案调原因 查日期 已报 未报

说明:1、本表用于调查医院及乡镇卫生院计免相关疾病。重点查2010年以来住院记录。 2、调查的疾病包括AFP、麻疹、乙脑、流脑、破伤风、7月份新发乙肝。 3、所查病例应与疾控疫情和个案表核对，判断是否报告，是否个案调查。

4、AFP包括：脊髓灰质炎、GBS、横贯性脊髓炎、多神经病、神经根炎、外伤性神经炎、单神经炎、神经丛炎、周期性麻痹、 肌病 、急性多发性肌炎、肉毒中毒、原因不明性瘫痪、短暂性肢体麻痹

医院/乡镇卫生院免疫规划相关传染病病例报告情况汇总表

市 县（区） 乡（镇、街道） 医院 病 名 AFP 麻疹 流脑 乙脑 破伤风 合 计

调查日期： 调 查 者：

查出 例数 报告 例数 报告率（%） 报告及时数 报告及漏报数 时率（%） 漏报率（％） 个案调查数 个案调查率（%） 说明:计免相关疾病以就诊后48小时内报告判定为及时