睡眠质量调查表

姓名 年龄 性别 体重 职业 伴随疾病：耳鼻喉科 神经内科

呼吸科 心内科 内分泌科 其他

指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。

1、 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是 点钟。 2、 近1个月,从上床到入睡通常需要 分钟。 3、 近1个月，通常早上 点起床。

4、 近1个月,每夜通常实际睡眠时间 小时 对下列问题请选择一个最适合您的答案.

5、 近一个月,您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼

a。 入睡困难（30分钟内不能入睡） ①无 ② 〈1次周 ③ 1～2次周 ④ ≧3次周 b。 夜间易醒或早醒 ①无 ② 〈1次周 ③ 1～2次周 ④ ≧3次周 c. 夜间去厕所 ①无 ② <1次周 ③ 1～2次周 ④ ≧3次周 d。 呼吸不畅 ①无 ② <1次周 ③ 1～2次周 ④ ≧3次周 e. 咳嗽或鼾声高 ①无 ② 〈1次周 ③ 1～2次周 ④ ≧3次周 f。 感觉冷 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周 g. 感觉热 ①无 ② <1次周 ③ 1～2次周 ④ ≧3次周 h. 做噩梦 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周 i. 疼痛不适 ①无 ② <1次周 ③ 1～2次周 ④ ≧3次周

j. 其他影响睡眠的事情 ①无 ② <1次周 ③ 1～2次周 ④ ≧3次周 如果有，请说明:

6、 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差 7、 近1个月,您用催眠药物的情况 ①无 ② 〈1次周 ③ 1～2次周 ④ ≧3次周 8、 近1个月，您感到困倦吗？ ①无 ② 〈1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周 9、 近1个月，您感到做事的精力不足吗①很好 ② 较好 ③ 较差 ④ 很差

答案:使用和统计方法：PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量．由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分,在此仅介绍参与计分的18个自评条目(详见附问卷）．18个条目组成7个成份，每个成份按o～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0～2l，得分越高,表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5～10分钟。

各成份含意及计分方法如下：

A睡眠质量：根据条目6的应答计分“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。 B入睡时间

1. 条目2的计分为“≤15分\"计0分，“16~30分\"计1分，“31～60”计2分，“≥ 60分\"计3分。

2. 条目5a的计分为“无”计0分,“〈1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。 3. 累加条目2和5a的计分，若累加分为“0\"计0分，“1～2”计1分，“3～4\"计2分,“5～6”计3分

C睡眠时间

根据条目4的应答计分，“〉7小时”计0分，“6～7\"计1分，“5~6\"计2分，“<5小时”计3分.

D睡眠效率

1。 床上时间 = 条目3(起床时间）- 条目1（上床时间） 2。 睡眠效率 = 条目4（睡眠时间)/ 床上时间 × 100%

3. 成分D计分位，睡眠效率 > 85％计0分，75~84% 计1分，65~74%计2分，< 65％ 计3分。

E睡眠障碍

根据条目5b至5j的计分为“无\"计0分，“〈1周/次”计1分，“1～2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为“0\"则成分E计0分，“1～9”计1分，“10～18”计2分，“19～27”计3分. F催眠药物

根据条目7的应答计分，“无\"计0分，“<1周/次”计1分，“1～2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分.

G日间功能障碍：

1. 根据条目7的应答计分，“无”计0分，“〈1周/次”计1分，“1～2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分..

2。 根据条目7的应答计分，“没有\"计0分，“偶尔有\"计1分，“有时有”计2分,“经常有”计3分.

3。 累加条目8和9的得分，若累加分为“0”则成分G计0分，“1～2”计1分，“3~4\"计2分，“5～6\"计3分

PSQI 总分 = 成分A + 成分B + 成分C + 成分D + 成分E + 成分F + 成分G