编号：绵安监申[ ] 号
建设项目安全设施“三同时”
申 报 表
建设项目名称
主 管 部 门
建 设 单 位
四川省安全生产监督管理局印制
年 月 日
说 明
一、本项目所称建设项目系指一切新、改、扩建项目（包括技术改造、创新研制项目），以及开发区建设、旧城改造、对安全生产可能造成影响的其他项目。
二、所有省级部门批准、核准、备案的、受国家委托管理的国家批准核准、备案的建设项目，包括外资、港澳台投资、股份制、个人投资在省工商行政管理局注册、申领执照的建设项目均应到四川省安全生产监督管理局申报登记。有辐射影响的项目、中央在川企业和省属、直管企业的建设项目，跨市、州的建设项目均须到四川省安全生产监督管理局申报登记。
三、申报时，除持立项批复和项目建议书外，还须持有当地安全生产监督管理部门、行业主管部门对该项目同意的意见。
四、建设项目安全设施“三同时”申报表一式五份，用钢笔或毛笔填写，报省安监局审查、签署意见后，由项目建设单位、省、市安全生产监督管理部门、安全评价单位和建设单位主管部门备存一份。
五、建设单位申报登记的项目其性质、规模、建设地点发生重大变化，必须重新申报登记。
建设性质 建设地址 立项审批、核 准、备案机关 建设单位法定 代表人 建设单位经办人 总投资 （万元） 邮 编 批文文号 电 话 电 话 建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明： 该项目符合国家产业政策，选址符合规划布局和安全要求，同意按以下要求开展安全评价工作： 一、该项目安全评价的形式为： 1、安全预评价报告书。 2、安全专篇； 3、安全生产影响登记表。 4、专项安全评价。 二、相应安全评价的编制单位 1、有资质的安全评价机构。 2、可研报告编制单位或有资质的安全评价机构。 3、项目建设单位。 4、有资质的安全评价机构。 请按第 条要求办理，报 绵竹市 安全生产监督管理局确认。 经办人： 审 批： 审 核： 年 月 日
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