药品价格的博弈：药价虚高的成因与对策

药品价格的博弈：药价虚高的成因与对策　李晓斌　（新乡医学院管理学院，河南新乡４５３００３）　【摘　要】药价虚高的原因来自于医疗机构的“内部人控制”现象。医疗机构和医生通过处方权垄断着药品分销的　终端市场，利用自身的信息优势，同政府、患者进行三方博弈。医疗机构同政府的博弈使代理人有开高价药的偏好和可能，　而医患之间的博弈使高档药的交易得以实现。前者问题的解决依赖于恰当的激励约束手段，后者问题的解决需要完备的　制度来保障医生良好的职业行为。　【关键词】　药品价格；医疗机构；医生；博弈　【中图分类号】Ｆ７２６；Ｆ２２４．３２　【文献标识码】Ａ　一【文章编号】１００４—２７６８（２００８）０４—００９１—０２　，段时期以来，医疗服务价格特别是药品价格问题为各方　表示努力的成本，由代理人承受；Ｘ。，Ｘ：分别表示花在不同努力　所关注。１９８０年，卫生总费用只占国民收入的３％左右，而２００１　水平上的数量，ｘｌ＝　ｌ（Ｗ１）＋￡１；ｘ２　２（Ｗ２）＋￡２；，￡ｌ，￡２为随即　年则达到５．４％，其中药品费用占到卫生总费用的４５％以上。在　向量。　我国医疗机构的收人中，药品收入的比重一般都超过５０％，越　假设委托人为风险中性的，代理人为风险规避的，代理人　到基层比重越大，药品成为医疗费用上涨当中影响最大的因　的工资函数取线性形式：ｓ（ｘ）＝　＋ｐ。ＸＩ＋ｐ　２Ｘ：，　为固定工资部　素。　分，相当于政府的财政转移支付；ｐＴ＝（ｐ　，ｐ：），∑为两种努力　我国现有医药工业企业近四千家之多，批发企业１．６万多　水平的协方差矩阵。　家，药品零售企业１１．６万多家，医药行业已实现了充分的市场　代理人的确定性等价收入为：　竞争。根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》，对列入国　ＣＥ＝　＋ｐ　（Ｗ１，Ｗ２）一＿＾１　ｐ　ｐ　∑ｐ－Ｃ（Ｗｌ，Ｗ２）　（１）　家基本医疗保险药品目录的药品以及具有垄断性生产、经营的　＋Ｂ　（Ｗ。，Ｗ：）为期望工资；ｐ　∑ｐ为收入方差；　药品实行政府定价或者政府指导价。目前尽管政府定价的药品　品种只占全部药品的１２％，销售额却占到全部药品的约５０％。　ｐ为风险规避度；　１　ｐ　ｐ　∑日．为风险成本。　在一个完全竞争的市场并且是政府定价的情况下，低价药却越　委托人的问题是选择Ｂ　最大化总的确定性等价收入，同　来越少，高价药越来越多，其原因就在于医疗机构的“内部人控　时满足代理人的激励相容约束条件：　制”。我国９０％以上的医院是公立医院，由各级卫生行政主管　ＴＣＥ＝Ｂ（Ｗｌ，Ｗ２）一・　ｐ　ｐ　∑ｐ－Ｃ（Ｗｌ，Ｗ２）　（２）　部门负责监管，产权属于国家。但卫生部门只是名义上的管理　者，医院大都独立经营、自负盈亏，已成为追求利润最大化的经　（Ｗｌ，Ｗ２）∈ａｒｇｍａｘｐ　（Ｗｌ，ｗ２）－Ｃ（ｗｌ，Ｗ２）　（３）　济主体。医疗机构通过处方权垄断着药品分销的终端市场，医　为了简化推倒过程，设　（Ｗ。，Ｗ：）：（ｗ。，Ｗ　），即：　院销售的药品占全国药品销售总额的８０％以上，面对着利润的　ＸＩ－－－ＷＩ＋￡１：Ｘ２￣Ｗ２＋￡２　‘　诱惑，医院和医生很容易结为一体，形成一个内部利益集团。药　则激励约束（３）简化为：　价虚高就来自于医疗机构和医生利用自身的信息优势，同政　Ｂ＿＝　（４）　府、患者三方博弈的结果。　。　ｄｗ．　一、政府同医疗机构的委托代理模型　政府作为各级公立医院名义上的所有者，代表全民的利益　希望医疗机构提供质优价廉的医疗服务，满足居民基本医疗需　求，最大可能提升国民的健康水平。医疗机构作为代理人，其收　益将决定于自身的努力水平。　假设医疗机构的努力向量为：Ｗ－－（Ｗ。，Ｗ：）　Ｗ。：花在诊疗水平即疗效上的努力，医疗机构如何用最科　学合理的手段和措施使患者获得最优健康；　Ｗ　：花在价格控制上的努力，即医疗机构如何用最节约资　源的诊疗方法达到治疗效果。　Ｂ（ｗ。，Ｗ２）表示努力的期望受益，所有权归委托人；Ｃ（Ｗ。，Ｗ２）　对（４）是求导，得　：［ｃＩｊ］　（５）　＿Ｉ　ｌ裂’釜Ｉ　Ｉ；［Ｃｉｊ　【ａｗｌ　’ａｗ２　Ｊ　［ｃ　。】为两种努力水平的交叉偏导数。　由（４）和（５），委托人最大化（２）式的一阶条件为：　ｐ：（Ｉ＋ｐ【ｃｌＪ］∑）－ＩＢ　为单位阵　对于医疗机构花在两种努力水平上的活动，其中在疗效上　【收稿日期】２００６—０９—２５　【作者简介】李晓斌（１９７１一），男，湖北潜江人，经济学硕士，新乡医学院管理学院讲师，研究方向：西方经济学、卫生经济学。　维普资讯 http://www.cqvip.com 的活动是可以观测的，而后一种花在价格控制上既节约资源上　的活动是不可测度的，唯一的信息集为：ｘ－ｘ．＝ｗ。＋ｓ．　则激励因子ｐ　满足：ｐ。＝¨１ｌ—旦　型　（６）　ｌ十ｐ盯１　乙１１一乙１２　１￣２．２　价药的倾向，药价越高，自身的收益越多，有效地解决措施是改　变这一政策，使医疗机构的收入与药　的销售额脱钩。同时扩　大政府对卫生事业的转移支付，在卫生总费用中，提高政府投　入所占比重，降低居民个人支出比重。　（２）资产所有权的安排。深化公立医院产权制度改革，建立　国有医院资产现代出资人制度，实现医院所有权和经营权的分　离，增加代理人分享剩余的份额，提高代理人在两种努力活动　上的积极性。具体在实施途径上，一是成立医院管理委员会负　责医院内部事务决策。医院管理委员会的权责相当于国有企业　的董事会，其权力的行使可有效约束内部人行为的发生，成员　构成包括政府委派、医生和员工代表以及社会专家等。二是公　立医疗机构应该推行院长聘任制，将真正有能力的经营者放在　领导岗位上，同时设计和建立经营者报酬机制和职业风险机　制。医院行为符合社会和公众的目标和利益要求，同时兼顾医　院的长期发展，加强管理、降低运行成本、促进技术进步，通过　良好的经营来提高自身收入。加强经营者的职业风险约束，使　医院经营者的寻租或败德行为会承担巨大的成本和风险，其收　入、声望和特权都有赖于职业安全才得以实现。　２．医患之间的博弈使药品消费市场接近失败，而市场完全　成功的完美贝叶斯均衡是：（１）医生在患者患严重疾病时会开　出高档药，对于普通疾病开出低档药品；（２）只要医生开出药　品，患者就选择接受；（３）患者的判断同样依据高档药对应于严　重疾病，低档药对应于普通疾病。如要实现市场的完全成功，对　策如下：　（１）对普通疾病的患者开出高档药的医生加大其行为成本。　建立医生的声誉市场，病人可以根据每个医生的声誉选择相应　的医生，最大限度地减少了医患间的信息不对称。医生在拥有　良好声誉时才能获得丰厚报酬，而声誉被破坏时，医生报酬会　相应大幅度削减或遭受重大损失。医生为了保护自己的市场声　誉，一方面会约束自己的败德行为，另一方面会提高自身的业　务水平和服务态度，促使其医疗服务水平的上升。　（２）当医生收治严重疾患病人时降低其行医风险。具体措　施是健全医疗服务体系，大力发展城市社区医院和农村乡镇卫　生院，在初级医疗服务和二级医疗服务间形成制度化的分工。　规定在医药市场上，患者必须首先到社区医院寻求治疗，当社　区医院的医生认为有必要到专科医院或高价医院时，然后患者　才能到高价医院治疗，一方面能节约医疗资源的使用，另一方　面降低医生的职业风险。　医疗机构和医生学习新的诊疗技术，提高自身的医疗水平　需要投资并付出相当大的努力，而通过报纸和广告很方便了解　到某种药品的疗效并很容易得到，两种努力活动具有很强的替　代性，ｃ　：＜ｏ。由（６）式可知，ｃ。：值越小ｐ。值越大，较高的ｐ　将　诱使医疗机构和医生将过多的精力放在药品的疗效上而忽视　了对医疗资源的节约和药价的控制上，导致医疗单位有开大处　方、利用高精尖设备过度检查、对患者过度治疗的倾向。　二、医患之间的博弈模型　医疗机构偏好使用高价药品，而患者是否购买该药品满足　自身需求，决定了市场交易的成败。医生与患者双方博弈进程　如下：在第一阶段，患者所患疾病分为严重疾病和普通疾病两　种；第二阶段，医生有高档药和低档药的选择，高档药对严重疾　病有效，如用于普通疾病，会加重患者负担，低档药对普通疾病　有效，如用于严重疾病会扩大医生承受风险；在第三阶段，对两　种药品，病人有接受或拒绝两种选择。医生和患者都知道双方　的得益情况，但患者一般并不清楚自身的疾病状况，也不了解　药价的高低，该博弈为不完美信息动态博弈。方框左边为医生　得益，右边为患者得益（见图１）。　荤量担蕉　接受拒蕉　接受拒茧接量拒茧　／　　ｆ／　／　　Ｊ＼　ｉ　＼　固囱园由向固由囱　图１　如果两博弈方均采用理性策略，因为Ｐ　＞Ｐｌ—Ｃ，Ｐ　＞Ｐｌ，医生　无论患者所患疾病严重程度都会开出高档药；患者的选择依据　这样的判断，高档药对应于严重疾病，低档药对应于普通疾病，　Ｐ（Ｖｔｈ）＝１，Ｐ（Ｗｔｈ）＝０，Ｐ（Ｗｔ１）＝１，Ｐ（ＶＩ／）＝０。　医方开出高档药，患方选买的期望得益为：　ｐ（Ｖｌｈ）（Ｖ－Ｐｈ）　ｐ（ｗＩｈ）（ｗ—Ｐｈ）＝Ｖ—Ｐｈ＞０　四、结论和启示　医疗机构同政府的博弈使代理人有开高价药的偏好和可　能，而医患之间的博弈使高档药的交易得以实现。前者问题的　后者问题的解决需要完备的　患者将根据自身的收入等因素决定是否购买。双方博弈的　解决依赖于恰当的激励约束手段，　结果形成一个市场部分失败的完美贝叶斯均衡，即医生开出高　制度来保障医生良好的职业行为。档药，患者根据一定的概率选择购买。　【参考文献】　医方开出低档药，患方选买的期望得益为：　ｐ（ＶＩ／）（Ｖ—Ｐｈ）＋ｐ（Ｗｌ１）（Ｗ—Ｐｈ）＝ｗ—Ｐｈ＞０　［１］张维迎．博弈论与信息经济学『Ｍ１．上海：上海三联书店，１９９６．　［２］谢识予．经济博弈论［Ｍ１．上海：复旦大学出版社，２００２．　［３］卫生部统计信息中心．中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服　务调查分析报告ＩＭ］．北京：中国协和医科大学出版社，２００４．　代理人在每一项工作上都花费一定的精力，则实行激励工资制　４］程晓明．卫生经济学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３．　并非好的对策，由于两种活动的不可分性，可行的解决方案一　［［５］胡善联．卫生领域中政府管制作用的探讨叫＿中国卫生经济，２００６，（２）．　是固定工资制度，二是资产所有权的恰当安排。　［６］罗后清．我国公立医院的定位和产权改革问题探讨『Ｊ】＿卫生软科学，　三、最优策略解与政策建议　１．医疗机构作为政府的代理人，其两种努力活动中后一种　活动的不可观测性导致了偏好高档药的倾向。如果委托人希望　（１）固定工资制度。代理人两种努力活动有很强的替代性，　２００５，（３）．　激励工资只会诱使代理人将第二种工作的努力转移到第一种　［７］顾昕．走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择『Ｊｌ＿经　工作上来，而在固定工资制下，代理人总努力如何分配并不影　济社会体制比较，２００５，（６）：１８－２９．　响其效用水平，代理人将会根据委托人的意志选择两种努力水　（责任编辑：Ｌ校对：Ｒ）　平的分配。当前的药品成本加成政策使医院和医生有偏好于高