外周血细胞形态学检验人员能力比对参考方法的建立

囯际检验医学杂志 2017 年 8 月第 38 卷第 16 期 Int J Lab Med，August 2017，V〇1.38，N〇. 16

•检验科与实验室管理•

外周血细胞形态学检验人员能力比对参考方法的建立

王长征1，肖秀林1△，张娟安1，彭长华1，张晶2

(1.荆州市中心医院检验医学部，湖北荆州434020;2.湖北医科大学第二医院输血科，石家庄050000)

摘要：目的建立外周血细胞形态学检验人员能力比对的参考方法，评价检验人员对血细胞识别的能力。方法每次应用

5份新鲜血样本制备血涂片、染色及进行白细胞分类计数，审核员评价血涂片的制作质量及染色效果，对分类结果进行重复测量 行荷伊特（C. Hoyt)信度分析并计算信度系数r;考核50幅外周血细胞显微摄影照片并计算得分，以得分>90分（共100分）的检

验人员白细胞显微镜分类计数结果的均值作为参考方法的靶值，采用精确概率法计算参考方法99%的可信范围，将比对人员的 白细胞分类结果与可信范围进行比较，判定比对结果是否合格.结果所有比对人员外周血细胞显微摄影照片的考核得分均在

80分以上；比对人员血涂片制作质量与染色均合格，比对人员白细胞显微镜分类计数总信度系数r = 0. 985,5份临床样本，除嗜 碱性粒细胞外，其他6类细胞均有差异；比对人员间白细胞分类结果差异均无统计学意义（P>0. 05) ;23位比对人员白细胞分类 结果除嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞外r均大于0. 60;分类计数均符合。结论本室建立的外周血细胞形态学检验人员能力比

对方法设计科学合理，可在各级医院推广使用.

关键词：外周血细胞形态学；能力比对；参考方法

DOI：10. 3969/j. issn. 1673-4130. 2017. 16. 061 文献标识码：B 文章编号：1673-4130(2017)16-2328-03

目前全自动血液分析仪在临床上已得到了广泛的应用，除 进行全血细胞计数及分类以外，同时能根据细胞大小、颗粒及 核的复杂程度等测量值，对血细胞形态提供一些示警信息，如 原始细胞、未成熟粒细胞、异型/异常淋巴细胞等。但示警信息 仅是仪器根据检测数据的初步分析，为进一步确认常需要人工 干预如行外周血细胞形态分析，以避免异常细胞的漏检或误 检。因此血细胞的识别尤其是异常细胞的识别是保证检验质 量的关键。临床工作中涉及到外周血细胞形态学分析的检验 人员较多，因此如何正确有效的评价检验人员的能力是亟待解 决的问题。2011年荆州市中心医院检验医学部初步建立了比 对方法，通过多年不断地摸索与实践，进一步建全了此外周血 细胞形态学检验人员的能力比对方法，现以2016年12月的考 核为例，现报道如下。1

材料与方法

别，每幅计2分，共100分，记录每位比对人员得分。（2)比对 人员使用5份新鲜血样本完成血涂片的制备与染色，并完 成白细胞显微镜分类计数，严禁比对人员间相互核对、抄袭，考 核检验人员血涂片的制作、染色等基本的实际操作及阅片能 力。

1.3.3参考方法的建立（1)外周血细胞显微摄影照片的考 核。采取一对一监考的方法，由考核组织者在题库中抽取，每 套题需包含50张显微摄影照片，制作成PPT文件并编号，每 幅图片播放时间设定为20 s。每套题应有2幅以上的异常细 胞、血液寄生虫等重、难点图片。考核时比对人员随机抽取题 号，单独作答.考核完成后由组织者评分：90分以上者优秀， 80分以上以者合格，低于80分者进行一轮形态学培训后重新 考试，直至合格。（2)临床样本比对。①比对资格:外周血细胞 显微摄影照片考核合格者。②试验操作比对者对5份新鲜 临床样本进行血涂片的制作与染色。每份样本制作两张血涂 片，其中一张备用。由考核组织者对血涂片的制作及染色进行 评价，合格者方可进行白细胞分类。b在油镜下分类计数100 个白细胞，并求出各类细胞所占百分率：中性粒细胞（N)、未成 熟粒细胞（IG)、淋巴细胞（Ly)、异型淋巴细胞（VL)、单核细胞 (Mo)、嗜酸性粒细胞（Eo)、嗜碱性粒细胞（Ba)、有核红细胞 (NR)。③按彭小娟等[1]介绍的方法分析比对人员外周血细胞 分类数据重复测量的荷伊特(C. Hoyt)信度。信度的大小用信 度系数r来表示。r值越大，表示被检测值的可信度越大，反 之，可信度越小。某次白细胞分类比对的所有数据r值应> 0.80,0. 70至0.80之间可以接受；而其中某一类白细胞的r值 最好在〇. 70以上，0. 60〜0. 70之间可以接受。若某一类型的 白细胞r在0.60以下或者白细胞分类所有数据r在0.80以 下，应考虑重新进行比对。如果某类白细胞分类计数在5份样 本之间的差异无统计学意义（即5份样本中某一类细胞如嗜酸 性粒细胞计数无差异），就应重新选择样本，让这类白细胞分类 计数尽量覆盖实际检测样本中可能的范围；如果5份样本某类

1. 1 一般材料

1. 1. 1样本来源由考核组织人员选取5份新鲜临床样本， 包括异型淋巴细胞增高、中性粒细胞增高、淋巴细胞增高、有核 红细胞增高及正常样本各1份。

1.1.2 外周血细胞显微摄影照片选择标准参照CNAS- CL43:2012《医学实验室质量和能力认可准则》中关于临床血

液形态学检验的应用说明。

1.2仪器与试剂 Olympus CX31光学显微镜；玻片；乙二胺 四乙酸二钾（EDTA-K2)采血管（由湖北金杏科技发展有限公 司提供瑞姬氏复合染色液（由珠海贝索生物技术有限公司 提供）。1.3方法

1.3.1比对人员的选择与比对频率本室所有可能涉及到外 周血形态学检验的工作人员，每半年进行1次比对能力考核。 1.3.2考核方法与内容（1)每位比对人员考核50幅外周血 细胞显微摄影照片，重点考核其对异常细胞（异型淋巴细胞、中 性中、晚幼粒细胞、白血病细胞、有核红细胞）、寄生虫等的识

^ 基金项目：荆州市科技局资助项目（2015051)。

A 通信作者，E-mail: xiaoqq96@163. com。

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白细胞分类计数在人员之间的差异有统计学意义，则要对检验 人员进行这类细胞的识别培训，以消除人员之间的识别差异。 ④靶值的建立：以外周血细胞显微摄影照片考核得分90分以 上者的白细胞分类计数结果的均值做为靶值。⑤可信区间计 算方法。a采用精确概率法[1]按如下公式进行计算：Pl-Pu~-i~h (n—m-hDF^

格。5份临床考核样本血细胞识别符合率>80%为合格。2

结

果

2.1所有外周血细胞形态学检验比对人员其血涂片的制作 与染色均符合要求；外周血细胞显微摄影照片的考核结果：所

有比对人员均合格，其中80〜90分区间者6人，90分以上者17人。

2.2 5份临床样本及比对人员白细胞显微镜分类计数结果的

■2+1

i+l +

(n — m)信度检测所有5份样本23个观察者手工白细胞分类计数结 果的总体r为0. 985; 5份临床样本，除嗜碱性粒细胞外，其他6 类细胞均有差异；比对人员间白细胞分类结果均无差异；23位 比对人员白细胞分类结果除嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞外r 均大于〇. 60。7类白细胞重复测量的方差分析及信度系数见 表1。

F.

, 2(n

当a为0.01时，込、^的值即为99%的可信区间。b比对人 员的结果判断：根据上述公式得到白细胞分类计数的可信范 围。将比对人员结果与可信范围相比较，小于或等于可信范围 上限并大于或等于可信范围下限者判定为合格，超出者为不合

表1

7类白细胞重复测量的方差分析及信度系数

M

924.0435.X 10 71

1. 5310.08430. 973

总体样本间

FP

N

1 510. 2741.00X 10 99

0. 2300. 9990. 985

L

719. 4272. 65 X 10 66

1. 0360. 4310. 969

E

40.32553. 72X10 19

1. 2790. 2090. 619

B

14. 35. 62X10 9

0. 6170. 9010. 385

LV

0. 4330. 7840. 7780. 7430. 2

NRBC

1 282. 0814.36X 10 77

1. 0010. 4730. 982

46. 5565. X 10 21

1. 0010. 4730. 6

人员间FP

C. Hoytr

2.3白细胞分类计数的靶值及99%可信区间的建立以外 所有5份样本23个观察者手工白细胞分类计数结果的总 体r为0. 985; 5份临床样本，除嗜碱性粒细胞外，其他6类细 胞均有差异，提示临床样本选择较合理；比对人员间白细胞分 类结果均无差异，提示比对人员对细胞的识别能力较强，结果 一致性较好;23位比对人员白细胞分类结果除嗜酸性粒细胞、 嗜碱性粒细胞外r均大于0. 60,本次比对的重点在有核红细 胞及异型淋巴细胞的识别，因此造成个别类型白细胞分类结果 超出了可接受范围[11_12]。

本研究采用精确概率法确定白细胞分类计数的可信范围， 可较精确反映某类细胞分类百分率的总体区间，特别是接近或 等于〇%或100%时的总体区间分布，而采用正态近似法时， 99%可信区间只能为0%或100%的情况。在实际工作中常出 现某些细胞如嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞等等容易出现百分 率为〇%，而某些患者可能出现中性粒细胞增高接近于100% 的情况，采用精确概率法确定可信区间更科学、合理。本科室 采用精确概率法推算出白细胞分类结果99%可信区间并得到 可信范围，将所有比对人员白细胞分类计数结果与此可信范围 比较，判定其白细胞分类结果是否满足比对要求。应注意要考 核某类白细胞的识别，阳性样本百分率应在5%以上，否则无 法区分抽样误差或比对人员识别能力不足；阴性样本中异常细 胞的考核，尤其是原始细胞、有核红细胞不适用可信范围进行 判断，因其识别要严格控制假阳性率。当原始细胞、有核红细 胞靶值为0时，比对人员结果中出现阳性结果应认真核对，否 则即认为此类细胞考核不合格。当比对中出现了不合格的结 果，则需培训学习后采用备用血涂片重新进行考核，直至结果 全部合格。本次比对结果显示23名检验人员均合格，有3位 人员出现4个比对结果符合率在80%，提示应加强学习，以提 高血细胞识别能力。

总之，血细胞形态学检查需要对检验人员进行长期、有效 的培训及考核，本室建立的比对人员参考方法在实际工作中科

周血细胞显微摄影照片考核得分90分上以者的均值做为靶 值，采用精确概率法计算可信区间，在Excel软件中快速实现， 建立99%可信区间，并自动判定比对结果。所有比对人员有 核红细胞、原始细胞均无假阳性结果，有4人共计4张血涂片 出现偏差，但白细胞分类计数总符合率均在80%以上，本次考 核结果全部合格。3

讨

论

血涂片复审是血液分析后保证检验质量的关键之一[2_3]。 多位专家[4_6]指出临床实验室应制定血涂片复审标准，要求形

态学检验人员能正确识别异常细胞（包括IG、原始细胞、VL、 NR等）。由于血液分析在临床上应用十分广泛，涉及检验人

员较多，因人员资历及水平能力不同，可能会影响细胞尤其是 异常细胞的识别[7]。如何准确、可靠对外周血细胞形态学检验 人员的能力进行考核成为血液形态学检验工作中必须解决的 问题。CNAS-CL43: 2012《医学实验室质量和能力认可准 则》[8]在临床血液学检验领域的应用说明中，对外周血细胞形 态学检验人员能力的要求规定，需对形态学检验人员进行专业 培训，以保证可正确识别血液中可能出现的异常细胞及寄生 虫，同时应对相关人员进行能力比对。

外周血细胞显微摄影照片识别是形态学检验的基本要 求％，本科室对所有涉及外周血形态学检验的23名工作人员， 每3个月进行一次集中形态学培训，每6个月进行1次能力比 对考核。本次考核人员均合格，其中优秀人员达17人。所有 考核人员的血涂片制作及染色均合格。笔者以显微摄影照片 考核优秀人员白细胞分类结果的均值作为本次考核的靶值，与 肖秀林等[1°]报道有区别。在长期的应用中，本研究发现仅以 少数人的分类结果做为靶值可能出偏倚，且形态学检验人员在 多轮次的培训及实际工作中积累了丰富的经验，以优秀人员的 均值为靶值偏倚度小且更能反映实际情况。

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学、可操作性强且完全满足国家实验室认可中对外周血细胞形态学检验人员能力比对的要求，可在各级医院推广应用。参考文献[1] [2]

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(收稿日期：2017-03-02修回日期：2017-04-22)

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•检验科与实验室管理•

基于松江区区域临床检验中心检验流程优化及实践

陈洪卫S秦晓桃2,侯彦强1A

(1.上海市松江区中心医院检验科，上海201600;2.上海市松江区中心医院儿科，上海201600)

摘要：目的评价流程优化在标本分析前、中、后环节中的作用.方法应用“六西格玛精益思想”分析上海市松江区区域

临床检验中心的标本处理流程，评价流程优化前、后标本处理的改善情况.结果在标本处理流程中，通过空间布局优化、人员合 理配置、仪器设备扩容、标本处理流程精简、完善质量控制体系和物流配送等途径，使松江区区域临床检验中心血清类样本在增长 的情况下，平均周转时间（TAT)时间缩短，人员工作效率提高，质量指标符合上海市临床检验中心督查标准。结论运用流程优 化对实验室检验流程进行必要的改进，可以大大缩短标本的处理时间，降低差错事故的发生，提高工作效率和检验质量。

关键词：流程优化；区域临床检验中心；正流转时间；分析前；分析中；分析后

DOI：10. 3969/j. issn. 1673-4130. 2017. 16. 062 文献标识码：B 文章编号：1673-4130(2017)16-2330-03根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2006年发布的32号《关于医疗机构间医学检验、医学影像检 查互认有关问题的通知》，要求在医疗机构间互认医学检验、医 学影像检查，这对于合理有效利用卫生资源、降低患者就诊费 用、提高整体检验水平、确保医疗质量与安全具有重要意义。 2011年11月，上海市首家公立性区域临床检验中心正式成立 并运行，承担松江区中心医院、乐都医院和辖区15家社区卫生 服务中心三大常规以外所有标本的检验工作[1]。运行初期，笔 者发现原实验室设备品牌型号不一、设备陈旧、人才梯队不合 理、工作流程繁琐等，给集中化检测工作带来了一定的困难。 结合现有条件，本研究从实验室空间布局改造、人才梯队建设、 设备更新升级、信息化构建、缩短标本周转时间（turn around time，TAT)、完善质量控制程序、提高工作效率等方面着手，对

检验中心整合米血室、临检室、生化室、免疫室组成了中心检验

区（corelab)。按照IS0151的要求，设置标本集中签收处、检 验报告打印处和检验后标本存档处，采血室设登记取号处、候 诊区、采血区和临时休息区，患者进出实行单向流动，每个窗口 有挡板，有效保护患者隐私。分子生物实验室严格执行三区划 分，设立专用污物通道。微生物和结核病实验室按照生物安全 要求设置，与中心检验区分开。2人员合理布局

《医疗机构临床实验室管理办法》指出，医疗机构临床实验 室专业技术人员应具有相应的专业学历和技术职称[2]。根据 该要求，检验中心设立医学专业组、管理科教组和科研组，通过 不断引进、招聘和自身培养，目前中心拥有博士 2名，硕士 4 名，本科30名，其他学历人员20名。职称方面：主任技师1 名，副主任技师2名，主管技师28名，执业医师3名。骨髓细 胞人员均赴瑞金医院血研所进修并取得合格证书，科研人员赴 美国进修学习，性病检测工作人员具备上海市疾病预防控制中 心颁发的合格证书，微生物检验人员经过上海市院内感染质量

原有的流程进行了优化并取得明显成效，具体从分析前、分析 中、分析后几方面进行规划并实施。1

空间布局优化

结合国外和中国医院实验室设计布局理念，区域临床

基金项目：上海市医院协会医院管理研究基金青年项目（1602017)。 通信作者，E-mail: houyanqiang@aliyim. com。