江苏公路基本表格及用表说明

XX工程项目

基本表格及用表说明

********************工程指挥部

二○○三年八月

前 言

* * * *工程基本表格是按照交通部《公路工程施工监理规范》、《公路工程国内招标文件范本》、《* * * *工程路基、桥涵施工招标文件项目专用本》和《公路工程质量检验评定标准》编制而成。考虑到房建工程要参照建设部门有关规范规定，其项目用表自成体系，单独列出。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。本基本用表是按二级监理体系制定的用表。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与* * * *工程项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及* * * *工程项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。

总 目 录

一、 工程监理文书签批程序……………………………………………………（1） 二、 承包人用表（编号A）………………………………………………………（3） 三、 监理工程师用表（编号B）…………………………………………………（41） 四、 道路工程质量检验单（编号C－1）………………………………………（61） 五、 桥梁工程质量检验单（编号C－2）………………………………………（97） 六、 交通工程设施项目质量检验单（编号C－3）…………………………（135） 七、 试验检查记录表（编号D）………………………………………………（149） 八、 财务支付月报（编号E）…………………………………………………（163） 九、 工程质量检验评定表（编号H）…………………………………………（275）

* * * *工程项目 工程监理文书签批程序

表一

报送范围 编号 A—1 A—2 A—3 A—4 A—5 A—6 A—7 A—8 A—9 A—10 A—11 A—12—1 A—12—2 A—13 A—14 A—15 A—16 A—17 A—18 A—19 A—20 A—21 A—22 名 称 施工组织设计报审表 动员预付款支付申请表 施工技术方案报审表 施工放样报验单 建筑材料报验单 进场设备报验单 分包申请 分项工程开工申请单 承包人每旬工作计划 中间检验申请单 工程报验单 一般变更单价申报表 重大变更单价申报表 计日工单价申报表 材料价格调整申报表 工程计量表 计量支付数量汇总表 合同工程月计量申报表 合同外工程月计量申报表 计日工月计量申报表 索赔申报表 复工申请 设计变更报审表（一般变更） 设计变更报审表（重大变更） 驻地监理 工程师 ○ ○ ○ ● ● ● ○ ● ● ● ● ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 总监理 工程师 ● ● ● ⊙ ⊙ ⊙ ● ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ● ● ● ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ● ● ● ● 业主 ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ☆ ⊙ ⊙ ☆ 份承包人 数 △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 3 4 4 5 4 4 4 4 5 5 5 5 备注 A—23 A—24 A—25 A—26 A—27 A—28 事故报告单 重大事故报告单 延长工期申报表 竣工报验单 缺陷责任期终止工程报验单 承包人申报表（通用） 承包人回复单 ○ ○ ○ ○ ○ ●或○ ● ● ● ● ● ● ⊙或● ⊙ ⊙ ⊙ ☆ ⊙ ☆ △ △ △ △ △ △ △ 5 5 5 5 5 3 3 说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师

2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认

* * * *工程项目 工程监理文书签批程序

表二

报送范围 编号 B—1 B—2 B—3 B—4 B—5 B—6 B—7 B—8 B—9 B—10 B—11 B—12 B—13—1 B—13—2 B—14 E—1 E—2 E—3 E—4 名称 监理工程师通知（通用） 合同外工程通知单 计日工通知单 设计变更通知 工程检验认可书 移交证书 缺陷责任期终止证书 索赔审批表 工程暂时停工指令 复工指令 现场指令 工地指示 一般变更指令 重大变更指令 工程监理报告单 工程进度表 中期月支付证书 付款申请 清单支付月报表 驻地监理工程师 △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ○ ○ ○ ● 总监理 工程师 ⊙或△ ● △ △ ⊙ △ △ ● ● ● ⊙ ⊙ ● ○ ⊙ ⊙ ● ● ⊙ 业主 ⊙ ⊙ ⊙ ☆ ☆ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ● ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ 承包人 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ △ △ △ △ 份数 3 4 3 3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 5 备注 2 5 5 5 5 E—5 E—6 E—7 E—8 E—9 E—10 E—11 E—12 E—13 E—14 计日工支付报表 工程变更一览表 合同材料价格调整费汇总表 单价变更一览表 合同材料月底到达现场计量表 合同人工及主要设备报表 扣回动员预付款一览表 扣回材料预付款一览表 中间计量表 中间计量支付汇总表 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ ⊙ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师

2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认

* * * *工程项目

承 包 人 用 表

（编号A）

目 录

1、 用表说明

2、 施工组织设计报审表…………………………………………………………………A－1 3、 动员预付款支付申请表………………………………………………………………A－2 4、 施工技术方案报审表…………………………………………………………………A－3 5、 施工放样报验单………………………………………………………………………A－4 6、 建筑材料报验单………………………………………………………………………A－5 7、 进场设备报验单………………………………………………………………………A－6 8、 分包申请………………………………………………………………………………A－7 9、 工程开工申请单………………………………………………………………………A－8 10、 11、 12、 13、

承包人每旬工作计划………………………………………………………A－9 中间检验申请单………………………………………………………………………A－10 工程报验单……………………………………………………………………………A－11 一般变更单价申报表……………………………………………………………A－12—1

14、 15、 16、 17、 18、 19、 20、 21、 22、 23、 24、 25、 26、 27、 28、

重大变更单价申报表……………………………………………………………A－12—2 计日工单价申报表……………………………………………………………………A－13 材料价格调整申报表…………………………………………………………………A－14 工程计量表……………………………………………………………………………A－15 计量支付数量汇总表…………………………………………………………………A－16 合同工程月计量申报表………………………………………………………………A－17 合同外工程月计量申报表……………………………………………………………A－18 计日工月计量申报表…………………………………………………………………A－19 索赔申报表……………………………………………………………………………A－20 复工申请………………………………………………………………………………A－21 设计变更报审表………………………………………………………………………A－22 事故报告单……………………………………………………………………………A－23 延长工期申报表………………………………………………………………………A－24 竣工报验单……………………………………………………………………………A－25 缺陷责任期终止工程报验单…………………………………………………………A－26

29、承包人申报表（通用）…………………………………………………………………A－27 30、承包人回复单……………………………………………………………………………A－28

承包人用表说明

1、 A－1施工组织设计报审表

按合同通用条款和专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的28天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师审批。报审表由承包人报给驻地监理工程师审查，由总监理工程师审批。 2、 A－2动员预付款申请表

此表由承包人按合同通用条款和专用条款第60.5条款填写，报总监理工程师审批后，报备业主，作为支付凭证。 3、 A－3施工技术方案报审表

技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有作出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由驻地监理工程师审批，报备总监理工程师；对于复杂的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由驻地监理工程师审查报总监理工程师批准。

4、 A－4施工放样报验单

每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻地监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。 5、 A－5建筑材料报验单

进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由驻地监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。 6、 A－6进场设备报验单

某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程上的进场设备的

品种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。 7、 A－7分包申请

承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第4款的规定。此表承包人提出推荐意见一式四份，经总监理工程师批准，退一份给承包人据此执行。 8、 A－8工程开工申请单

承包人在做好单位工程的开工准备后，应提出单位工程开工申请，经驻地监理工程师审查，报总监审批；对于承包人提出的分部工程和分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审批，并报备总监。

9、 A－9承包人每旬工作计划

承包人必须在每旬第八天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地监理工程师在24小时内签发。此表由承包人填写一式三份，批准后退承包人一份。 10、 A－10中间检验申请单

承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第38.1款，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式三份，由驻地监理工程师签发后，报备总监，退承包人一份。 11、 A－11工程报验单

承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。

12、 A－12—1一般变更单价申报表

13、 A－12—1一般变更单价申报表 14、 A－13计日工单价申报表 15、 A－14材料价格调整申报表 16、 A－15工程计量表

承包人在接到驻地监理工程师批准的《中间检验申请单》或《工程检验认可书》后，通知监理组进行现场计量，按本表填写，报总监批准。此表作为月计量支付的依据。 17、 A－16计量支付数量汇总表

承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报驻地监理工程师审批，作为合同工程月计量申报的附件。 18、 A－17合同工程月计量申报表 19、 A－18合同外工程月计量申报表 20、 A－19计日工月计量申报表 21、 A－20索赔申报表

承包人根据合同通用条款第53.1、53.2、53.3款认为有理由的，在与索赔有关情况发生21天内提出，报送总监理工程师批准。索赔包括金额和工期的索赔。 22、 A－21复工申请

本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。 23、 A－22设计变更报审表

本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监审批，并由总监理工程师签发变更令。影响工程规模、标准的重大变更设计由总监理工程师审查，业主批准。 24、 A－23事故报告单

在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，并报送《事故报告单》五份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师。 25、 A－24延长工期申报表

承包人根据合同通用条款44.1、44.2条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生14天内提出，报送总监理工程师。 26、 A－25竣工报验单

承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报总监工程师批准，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。

27、 A－26缺陷责任期终止工程报验单

缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经驻地监理工程师查验合格后，由总监理工程师签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。 28、 A－27承包人申报表（通用）

本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。 29、 A－28承包人回复单

当收到“现场指令”或“工地指示”，承包人必须按指令或指示进行处理，并作出书面回复。

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

施工组织设计报审表

Ａ－１

致（总监理工程师） ： 现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：１、施工组织计划、ＣＰＭ网络图／条形图 ２、详细施工方法、顺序、时间 ３、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 ４、资金流动计划 ５、项目管理组织设置及人员分工 ６、施工安排和方法总说明 ７、质量控制方法和手段 ８、重点工程施工措施 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师审查意见： 同意 修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审定意见： 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

动员预付款支付申请表

Ａ－2

致（总监理工程师） ： 我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付动员预付款总额的 的预付款 元，请予审核批准。 附件： １、履约保函 ２、预付款保函 ３、投标书附件 承包人： 年 月 日 总监理工程师审核意见： 经审核，同意支付动员预付款 元，所余款额在开工后两个月支付付清。 总监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

施工技术方案报审表

Ａ－3

致（总监理工程师） ： 现报上 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师审查意见： 同意 修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审定意见： 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

施 工 放 样 报 验 单

Ａ－4

致（测量监理工程师） ： 根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。 附件： １、测量及放样资料 ２、导线点、水准点调整情况及一览表 ３、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图 承包人： 年 月 日 桩号或位置 查验结果： 测量员： 年 月 日 测量监理工程师意见： 合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格 测量监理工程师： 年 月 日 工程或部位名称 放样内容 备 注 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

建 筑 材 料 报 验 单

Ａ－5

致（试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件：１、材料出厂质量保证书 ２、材料自检试验报告 承包人： 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途（用在何工程或部位） 本批材料数量 试样来源 承 包 人 的 试 验 取样方式 试样数量 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 预计材料进场日期 致（承包人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

进 场 设 备 报 验 单

Ａ－6

致（道路、结构监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日 设备名称 规格型号 数 量 进场日期 技术状况 拟用何处 备 注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。 致（承包人） ：以上设备，经查验 1、 性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备） 道路/结构监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

分 包 申 请

Ａ－7

致（总监理工程师） ： 我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证将按合同文件的规定进行。 附件：1、分包单位资质、经验、能力、信誉、财务 2、主要人员经历等资料 承包人： 年 月 日 分包单位名称 项目号 分包工程名称 单 位 合 计 分包工程开工日期： 驻地监理工程师建议： 同意分包： 不同意分包： 驻地监理工程师： 年 月 日 分包工程预计竣工日期： 总监理工程师审批意见： 批准分包： 不准分包： 总监理工程师： 年 月 日

分包人姓名 数量 单价 分包金额 占合同 价的% * * * *工程 市段 标段 承包单位 合同号

监理单位 编 号

工 程 开 工 申 请 单

Ａ－8

致（总监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。 计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件：1、施工组织设计报审表 2、施工技术方案报审表 3、施工放样报验单 4、建筑材料报验单 5、进场设备报验单 6、分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日 道路、结构工程师意见 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 试验工程师意见 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 测量工程师意见 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 驻地监理工程师意见 本项工程可以/不可以开工 签 字： 年 月 日 总监理工程师意见 本项工程可以/不可以开工 签字： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

承包人每旬工作计划

Ａ－9

致（驻地监理工程师） ： 现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日 计划施工项目 施工项目说明 桩 号 部 位 检 查 试 验 测 量 要求监理安排 上述计划满足/不满足总的施工进度计划要求，可以/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。 同意 修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

中间检验申请单

Ａ－10

致（驻地监理工程师） ： 下列作业已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目 检验项目 地点及桩号 检验内容 要求到现场检验时间 备 注 承包人： 年 月 日 现场监理意见 附件：检验资料 道路、结构工程师 签字： 年 月 日 试验工程师 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 测量工程师 以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 驻地监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

工 程 报 验 单

Ａ－11

致（驻地监理工程师） ： 按合同规定和要求，已完成 并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日 查验结果（监理抽检）： 查验项目 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注 附件：查验资料。 监理组检查员： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

一般变更单价申报表

A－12－1

致（总监理工程师） 根据第 号变更令增加的合同外工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。 附件：工程单价计算表、计算依据及说明。 项目号 项目名称 单位 承包人 申报单价 驻地监理 审核单价 总监理工程师核准单价 总监理工程师： 年 月 日 由承包人呈报三份，审定批准后，总监理工程师留一份，上报业主一份，退承包人一份

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

重大变更单价申报表

A－12－2

致（总监理工程师） 根据第 号变更令增加的合同外工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。 附件：工程单价计算表、计算依据及说明。 项目号 项目名称 单位 承包人 申报单价 驻地监理 审核单价 总监理工程师 审定单价 业主 核准单价 总监理工程师： 年 月 日 业 主： 年 月 日 注：当总监理工程师与承包人意见不一致时，业主议定。 由承包人呈报三份，审定批准后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

计日工单价申报表

Ａ－13

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

材料价格调整申报表

Ａ－14 致（总监理工程师） ： 根据合同 规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。 附件：价格调整计算，有关证明文件及资料 承包人： 年 月 日 序号 1 2 3 4 材料名称 单位 材料进 场时间 调价起 讫时间 调价数量 单价调整值 调整总额 驻地监理工程师审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审批意见： 本项目批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。 总监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

工 程 计 量 表

Ａ－15

支付项目编号 项目名称 起始桩号 图 号 计量草图及几何尺寸： 计算式： 计量单位 部 位 质检单编号 工程数量 承包人工地负责人： 年 月 日 现场监理： 年 月 日 监理评语 承 包 人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

计量支付数量汇总表

Ａ－16

项目编号 项目名称 凭证号 单位 数 量 单 价 金额（元） 本 页 小 计 合 计 承 包 人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

合同工程月计量申报表

Ａ－17 致（计量监理工程师） ： 兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请该项目进度款的依据。 附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。 （注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日 项目号 项目工程内容 合 计 单位 申报数量 单价 合计 核定工程量 核定总价 经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

合同外工程月计量申报表

Ａ－18

致（计量监理工程师） ： 兹申报本期（ 年 月份）完成的合同外工程如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请该项目预付款的依据。 附件：1、工程检验认可书 2、工程量测量 3、计算数据与说明 承包人： 年 月 日 合同外工程名称： 变更指令号： 单价申报表编号： 项目号 项目工程内容 合 计 经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同外工程的计量总价为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 单位 申报数量 单价 合计 核定工程量 核定总价 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

计日工月计量申报表

Ａ－19

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

Ａ－20

索 赔 申 报 表

致（总监理工程师） ： 根据合同条款 的规定，由于 的原因，我要求索赔金额/工期： 元/天，请予核实批准。 索赔项目： 申报索赔的详细理由及经过： 证明文件： 索赔金额/工期： 承 包 人： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

复 工 申 请

Ａ－21

致（总监理工程师） ： 鉴于第 号工程停工指令所指 工程停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师意见：    具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见：    具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师： 年 月 日 附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。 2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

设计变更报审表

Ａ－22

致（总监理工程师） ： 现因（原因） ，需对（工程名称及具体项目名称） 进行变更，变更额为（+，–多少元） 。 附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程变更前后对照资料等 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师 审查意见 □□ 同意 □□ 不同意 说明： 总监理工程师 审批意见 □□ 批准 □□ 不批准 说明：

驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

事 故 报 告 单

Ａ－23

致（总监理工程师） ： 年 月 日，在 ， 工程发生 事故，现报告如下： 1、事故发生的工程部位，性质和类型： 2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）： 3、事故责任分析：

4、现场补救措施及造成的损失： 5、初步处理意见： 工地负责人： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

延 长 工 期 申 报 表

Ａ－24

致（总监理工程师） ： 根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长 日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。 承包人： 年 月 日 要求延期的原因和理由： 延长工期的计算： 驻地监理工程师 收到日期 年 月 日 签字： 总监理工程师 收到日期 年 月 日 签字： * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

竣 工 报 验 单

Ａ－25 致（总监理工程师） ： 现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 附件：竣工报告、竣工图、自检资料 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师 查验意见 □□ 合格 □□ 基本合格，限期完成 缺陷修补及未完工 程 □□ 不合格、改正后再报 签字： 年 月 日 □□ 合格，签定后，移交 证书另发 □□ 基本合格，最终完善 缺陷修补 □□ 不具备验收条件，满 足后再报 签字： 年 月 日 总监理工程师 审查意见 □□ 合格，签定后，移交 证书另发 □□ 基本合格，最终完善 缺陷修补 □□ 不具备验收条件，满 足后再报 签字： 年 月 日 业主 审查意见 责任内容 完成时间 备 注 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

缺陷责任期工程终止报验单

Ａ－26

致（总监理工程师） ： 根据 年 月 日的工程竣工试验意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日 缺陷修补和养护情况简要说明： 驻地监理工程师查验意见： □合格 □不合格，遵照上述意见改正后再报 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审批意见： □合格（缺陷责任证明书另发） □不合格，遵照上述意见改正后再报 总监理工程师： 年 月 日

工程

才承包单位： 合同号 监理单位： 编 号

承包人申报表（通用）

Ａ－27 致（监理工程师） ： 事由： 申报内容： 承包人： 年 月 日 附件： 监理工程师审查意见： 驻地监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 业主意见： 业主代表： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

承包人回复单

A－28

致（监理工程师） ： 根据第 号现场指令/工地指示，我部作如下回复： 请予审查。 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 年 月 日

* * * *工程项目

监 理 工 程 师 用 表

（编号B）

目 录

1、监理用表说明

2、监理工程师通知（通用）…………………………………………………………………B－1 3、合同外工程通知单…………………………………………………………………………B－2 4、计日工通知单………………………………………………………………………………B－3

5、设计变更通知………………………………………………………………………………B－4 6、工程检验认可书……………………………………………………………………………B－5 7、移交证书……………………………………………………………………………………B－6 8、缺陷责任期终止证书………………………………………………………………………B－7 9、索赔审批书…………………………………………………………………………………B－8 10、工程暂时停工指令………………………………………………………………………B－9 11、复工指令…………………………………………………………………………………B－10 12、现场指令…………………………………………………………………………………B－11 13、工地指示…………………………………………………………………………………B－12 14、一般变更指令…………………………………………………………………………B－13－1 15、重大变更指令…………………………………………………………………………B－13－2 15、工程监理报告单…………………………………………………………………………B－14

监理用表说明

1、B－1监理工程师通知（通用）

本表适宜于没有专用表格，而又必须以书面通知给承包人的任何意见、批准、指示和决定等。

2、B－2合同外工程通知单

由于工程实际情况需要或客观情况的变化而发生合同内不包含的工程，不管由谁提出，都必须由总监理工程师签发，并通知承包人执行。 3、B－3计日工通知单 4、B－4设计变更通知

如果总监理工程师认为有必要对工程或其他任何部分的形式、质量或数量进行任何变动，为此目的或出于他认为适当的其它理由，可按合同通用条款通知承包人执行，并签发正式变更指令。

5、B－5工程检验认可书

本表用于承包人以A－11工程报验单报验工程，经驻地监理工程师试验、检查合格后签发，承包人以此作为计量和申请付款的依据。 6、B－6移交证书

本表用于证明全部工程或单位工程的竣工，在批准承包人以A－26竣工报验单报验的工程后，总监理工程师根据合同条款中的通用条款签发本移交证书。 7、B－7缺陷责任期终止证书

缺陷责任期满，承包人以A－27缺陷责任工程报验单报验，经总监理工程师检查合格后签发。

8、B－8索赔审批书

本审批书是对承包人以A－20索赔申报表的索赔项目的审核批准，驻地监理工程师根据合同通用条款和承包人提出的索赔理由，详细核实后，以本审批书批准索赔的金额和工期报总监理工程师批准。承包人以此作为申请付款的依据。

9、B－9工程暂时停工指令

依据合同通用条款40.1款由驻地监理工程师签发本工程暂时停工指令，报备总监。重大工程暂时停工指令必须报总监理工程师批准。 10、B－10复工指令

当以B－9工程暂时停工指令停止施工的工程，其暂停因素已消除，驻地监理工程师在检查证实后，报总监签发。 11、B－11现场指令

本现场指令为专业监理工程师或监理员在施工现场签发的“应急”指令，它必须在规定时间内得到总监理工程师或其授权的驻地监理工程师以B－12工地指示的确认。 12、B－12工地指示

一般情况由驻地监理工程师签发，报备总监。其使用范围是：a.对现场监理人员向承包人发出的现场指令的确认；或b.按合同规定要求承包人必须履行的义务。 13、B－13－1一般变更指令

由总监理工程师签发，用以正式确认一般变更。 14、B－13－2重大变更指令

经业主确认后,由总监理工程师签发，用以正式确认重大变更。 15、B－14工程监理报告单

每月底，各专业监理工程师必须按月报告书的要求向驻地工程师提交一份监理报告，以便驻地监理工程师汇总，编写合同监理组月报告书。

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

监理工程师通知（通用）

B－1 致（承包人） ： 事由： 通知内容： 通知人职位： 签字： 年 月 日 注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

合 同 外 工 程 通 知 单

B－2 致（承包人） ： 兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程，正式变更指令另行签发。 工程内容及细节： 计价及付款方式： 总监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号

监理单位 编 号

计 日 工 通 知 单

B－3 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号

监理单位 编 号

设 计 变 更 通 知

B－4 致（承包人） ： 根据合同有关规定，现决定对 的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式变更令另发。 变更项目内容及细节： 变更后合同金额的增减估算： 附：设计变更图 总监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

工 程 检 验 认 可 书

B－5

致（承包人） ： 你以第 号工程报验单所报的 工程，经检验确认为合格。 测量放样认可 签字： 年 月 日 备注： 驻地监理工程师： 年 月 日

总监理工程师： 年 月 日 签字： 年 月 日 材料试验认可 签字： 年 月 日 施工质量认可 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

移 交 证 书

B－6

致（承包人） ： 兹证明第 号竣工报验单所报 工程已按照合同和监理工程师的指示（该报验单中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成。因此从 年 月 日开始，该工程进入缺陷责任期。 备注： 总监理工程师： 年 月 日 业主意见： 业主： 年 月 日 附注：本证书适用于工程的部分（分项、分部工程）和全部（包括单位工程）工程的竣工。总监理工程师批准的竣工之日就是“缺陷责任期”的起始日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

缺陷责任期终止证书

B－7

致（承包人） ： 兹证明根据合同规定于 年 月 日完成了工程最终验收（移交证书第 号）的 工程，已按照所有合同条款、变更指令及补充条款的要求完成了缺陷责任期的修补、养护工作。 备注： 总监理工程师： 年 月 日 业主意见： 业主： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

索 赔 审 批 书

B－8

致（承包人） ： 根据你于 年 月 日以第 号索赔申报表提出的索赔项目，经核实，作以下批准： 索赔项目： 工期：□接受 □不接受 理由： 金额：□接受 □不接受 理由： 索赔 接受 与否 驻地监理工程师： 年 月 日 工期：□接受 □部分接受 □不接受 理由： 金额：□接受 □部分接受 □不接受 理由： 索赔 接受 与否 批准索赔工期： 日历天 批准索赔金额： 元 索赔金额和延期累计： 本次索赔前索赔累计 本次索赔 到本次累计 金额（元） 时间（天） + 金额（元） 时间（天） = 金额（元） 时间（天） 总监理工程师： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

工 程 暂 时 停 工 指 令

B－9

致（承包人） ： 由于 的原因，根据合同有关条款，现通知你截止 于 年 月 日 时起对 工程暂停施工，在没有收到我或我的授权人签发的复工指令前不准复工。 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

复 工 指 令

B－10

致（承包人） ： 签于第 号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请你于 年 月 日时起对 的工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 1、□ 于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 2、□ 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 附：第 号复工申请。 备注： 驻地监理工程师： 年 月 日

总监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

现 场 指 令

B－11

致（承包人或工地代理人） ： 请你按下述指示内容立即执行： 专业监理工程师/监理员： 年 月 日 承包人或工地代理人签收： 第 号现场指令于 年 月 日 时收到，我将根据指令内容执行。 承包人或工地代理人： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

工 地 指 示

B－12

指示类别： 1、□ 对现场指令确认 2、□ 按合同要求承包商必须履行的义务 致（承包人） ： 兹确认由专业监理工程师/监理员于 年 月 日发出之第 号现场指令，请你按该指令执行。 根据合同第 条 款的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。 总监理工程师或其授权的驻地监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

一般变更指令

B－13－1

变更指令类型 数量调整 单价调整 延长时间 合同外工程 修改设计变更范围 致（承包人） 现决定对合同项目作出如下变更调整，请遵照执行。 金额单位：元 数量变更 申报数量审核数量变更金额项目号 项目名称 单位 单价 （+、－） （+、－） （+、－） 小计 新项目及单价调整变更 项目号 项目名称 单位 申报数量审核数量变更金额原单价 现单价 （+、－） （+、－） （+、－） 小计 合计 变更说明： 合同金额的增减（人民币元） 原合同金额（清单小计） 以往变更金额累计（+、－） 本变更金额（+、－） 总监理工程师： 年 月 日 合同工期的增加 原合同工期（日历天） 本变更延长工期天数 迄今延长合同工期总月数 现合同工期（日历天） 变更比率（现合同金额/原合同金额） * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

重大变更指令

B－13－2

变更指令类型 数量调整 单价调整 延长时间 合同外工程 修改设计变更范围 致（承包人） 现决定对合同项目作出如下变更调整，请遵照执行。 金额单位：元 数量变更 申报数量审核数量变更金额项目号 项目名称 单位 单 价 （+、－） （+、－） （+、－） 小计 新项目及单价调整变更 项目号 项目名称 单位 申报数量审核数量（+、－） （+、－） 原单价 现单价 变更金额（+、－） 小计 合计 变更说明： 合同金额的增减（人民币元） 原合同金额（清单小计） 以往变更金额累计（+、－） 本变更金额（+、－） 合同工期的增加 原合同工期（日历天） 本变更延长工期天数 迄今延长合同工期总月数 现合同工期（日历天） 变更比率（现合同金额/原合同金额） 总监理工程师： 年 月 日 业 主： 年 月 日 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

工 程 监 理 报 告 单

B－14

专业监理工程师/驻地监理工程师： 年 月 日

* * * *工程项目

道 路 工 程 质 量 检 验 单

（编号C－1）

道路工程现场质量检验单目录

1、道路工程现场质量检验单使用说明

2、土方路基现场质量检验报告单………………………………………………………C－1－1 3、石方路基现场质量检验报告单………………………………………………………C－1－3 4、路基边坡现场质量检验报告单………………………………………………………C－1－4 5、挤实碎石（砂）桩处理软土地基现场质量检验报告单……………………………C－1－5

6、塑料排水板处理软基现场质量检验报告单…………………………………………C－1－6 7、粉体搅拌桩现场质量检验报告单……………………………………………………C－1－7 8、水泥搅拌桩现场质量检验报告单……………………………………………………C－1－8 9、石灰土基层和底基层现场质量检验报告单…………………………………………C－1－9 10、石灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单………………………………C－1－10 11、石灰、粉煤灰土基层和底基层现场质量检验报告单……………………………C－1－11 12、石灰、粉煤灰稳定粒料基底现场质量检验报告单………………………………C－1－12 13、水泥稳定粒料基层及底基层现场质量检验报告单………………………………C－1－13 14、沥青混凝土面层现场质量检验报告单……………………………………………C－1－15 15、水泥混凝土面层现场质量检验报告单……………………………………………C－1－16 16、路肩现场质量检验报告单…………………………………………………………C－1－17 17、路缘石铺设现场检验报告单………………………………………………………C－1－18 18、浆砌砌体现场质量检验报告单……………………………………………………C－1－19 19、锥、护坡现场质量检验报告单……………………………………………………C－1－20 20、浆砌或混凝土挡土墙现场质量检验报告单………………………………………C－1－21 21、浆砌排水沟现场质量检验报告单…………………………………………………C－1－22 22、管道基础及管节安装现场质量检验报告单………………………………………C－1－23 23、检查（雨水）井砌筑现场质量检验报告单………………………………………C－1－24 24、结构物基底现场质量检验报告单…………………………………………………C－1－25 25、结构物回填工程现场质量检验报告单……………………………………………C－1－26 26、管涵现场质量检验报告单…………………………………………………………C－1－27 27、倒虹吸管现场质量检验报告单……………………………………………………C－1－28 28、盖板涵、箱涵现场质量检验报告单………………………………………………C－1－29 29、分隔带现场质量检验报告单…………………………………………………C－1－30 30、EPS轻质路堤现场质量检验报告单………………………………………………C－1－31 31、月质量抽检试验次数汇总表………………………………………………………C－1－32

32、分项工程现场检测记录表…………………………………………………………C－1－33 33、先张法预应力薄壁管桩路基底板现场质量检验报告单…………………………C－1－34 34、先张法预应力薄壁管桩现场质量检验报告单…………………………………C－1－35 35、先张法预应力薄壁管桩桩帽现场质量检验报告单………………………………C－1－36 36、碎石垫层和钢筋网现场质量检验报告单…………………………………………C－1－37 37、土工格栅现场质量检验报告单……………………………………………………C－1－38 38、土石混合料路堤现场质量检验报告单……………………………………………C－1－39 39、水泥搅拌桩原始记录表………………………………………………………………C－1－40

40、预制边沟铺砌现场质量检验报告单…………………………………………………C－1－41

道路工程现场质量检验单使用说明

1、本表为道路工程现场质量检验报告单，是将分项工程检验结果汇于本表内，由承包人填写。“规定值或允许偏差”应填写与《某高速公路（江苏段）扩建工程施工质量检验标准》相一致的数值。“检验结果”应填写是否合格或合格率。“检验频率和方法”应填写试验检测数量和检测方法。

2、结论一栏由现场监理工程师填写，将抽检项目、抽检数量、是否合格或合格率逐一填写，并对质量作出结论：合格、不合格、改正后再检测，并另附抽检记录表及试验报告单，盖上“监理抽检”红色印油章。

3、试验检测报告附在现场质量检验报告单后面。

4、一般项目试验检测记录可采用C－1－33表，较复杂的项目试验检测记录则另采用有关专用试验检测报告表。

5、施工过程中原始记录表可采用各施工单位通常使用的记录表，其格式应能明确反映施工有关操作的全过程和真实记录，并经驻地监理工程师同意认可。本《基本表格》不再统一施工原始记录的表式。

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

土方路基现场质量检验报告单

C－1—1 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 零填及路堑（cm） 压实度(%) 0~30 0~30 路堤 （cm） 30~80 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 1 80~150 >150 2 3 4 5 6 7 8 结论： 弯沉（0.01mm） 纵断面高程（mm） 中线偏位（mm） 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡（%） 边坡 监理工程师： 年 月 日

承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

石方路基现场质量检验报告单

C－1—3 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 检验项目 压实度（%） 纵断面高程（mm） 中线偏位（mm） 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡（%） 坡度 7 边坡 平顺度 结论： 监理工程师： 年 月 日 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

路基边坡现场质量检验报告单

C－1—4 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验频率和方法 边坡度 1 左 顺直度（mm） 压实度（%） 边坡度 右 2 顺直度（mm） 压实度（%） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

挤密碎石（砂）桩处理软土地基

现场质量检验报告单

C－1—5 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 桩距（mm） 2 桩径（mm） 3 桩长（mm） 4 灌碎石（砂）量（m3） 5 结论： 竖直度（%） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

垂直排水井（袋装砂井、塑料排水板）处理软基

现场质量检验报告单

C－1—6 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 井（板）距（mm） 2 井（板）长（m） 3 竖直度（%） 4 砂井直径（mm） 5 结论： 灌砂量 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

粉体搅拌桩现场质量检验报告单

C－1—7 工程名称 施工时间 桩号及部位 容许偏差及检验频率 要求 检验时间 项次 检验项目 检验结果 检验资料编号 备 注 1 桩距（mm） 2 桩径（mm） 3 桩长（mm） 4 竖直度（%） 5 单桩喷粉量（Kg） 6 结论： 桩身强度（MPa） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

某高速公路（江苏段）扩建工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

水泥搅拌桩现场质量检验报告单

C－1—8

工程名称 施工时间 桩号及部位 容许偏差及要求 检验时间 项次 检验项目 检验频率 检验结果 检验资料编号 备 注 1 桩距（cm） 2 桩径（mm） 3 桩长（mm） 4 垂直度（%） 5 单桩喷浆量（Kg） 6 桩身7d强度（MPa） 7 桩身28d强度（MPa） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

石灰土基层和底基层 现场质量检验报告单

C—1—9

工程名称 桩号及部位 检验项目 代表值 极值 规定值或允许偏差 基层 底基层 施工时间 检验时间 检验结果 基层 底基层 项次 检验频率 和方法 1 压实度 （%） 2 3 4 平整度（mm） 纵断高程（mm） 宽度（mm） 代表值 极值 5 厚度 （mm） 6 7 结论： 横坡（%） 强度（MPa） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

石灰稳定粒料基层和底基层

现场质量检验报告单

C—1—10 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验项目 压实度 （%） 代表值 极值 规定值或允许偏差 基层 底基层 检验时间 检验结果 基层 底基层 检验频率 和方法 项次 1 2 3 4 平整度（mm） 纵断高程（mm） 宽度（mm） 厚度 （mm） 代表值 极值 5 6 7 结论： 横坡（%） 强度（MPa） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

石灰、粉煤灰土基层和底基层

现场质量检验报告单

C—1—11 工程名称 桩号及部位 施工时间 检验时间 项次 检验项目 代表值 极值 规定值或允许偏差 基层 底基层 检验结果 基层 底基层 检验频率 和方法 1 压实度 （%） 2 3 4 平整度（mm） 纵断高程（mm） 宽度（mm） 代表值 极值 5 厚度 （mm） 6 7 结论： 横坡（%） 强度（MPa） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

石灰、粉煤灰稳定粒料基层和 底基层现场质量检验报告单

C—1—12 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率 和方法 代表值 极值 基层 底基层 基层 底基层 1 压实度 （%） 2 3 4 平整度（mm） 纵断高程（mm） 宽度（mm） 厚度 （mm） 代表值 极值 5 6 7 结论： 横坡（%） 强度（MPa） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

水泥稳定粒料基层及底基层

现场质量检验报告单

C—1—13 工程名称 桩号及部位 检验项目 规定值或允许偏差 基层 底基层 施工时间 检验时间 检验结果 基层 底基层 项次 检验频率 和方法 1 压实度 （%） 代表值 极值 2 3 4 平整度（mm） 纵断高程（mm） 宽度（mm） 厚度 （mm） 代表值 极值 5 6 7 结论： 横坡（%） 强度（MPa） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

沥青混凝土面层 现场质量检验报告单

C—1—15 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检验项目 压实度（%） 标准偏差σ(mm) 平整度 IRI（m/km） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 3 4 弯沉值（0.01mm） 摩擦系数 抗滑 构造深度 5 6 7 8 厚度 (mm) 代表值 极值 中线平面偏位（mm） 纵断高程（mm） 宽度 (mm) 有侧石 无侧石 横坡（%） 9 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

水泥混凝土面层 现场质量检验报告单

C—1—16 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检验项目 弯拉强度（MPa） 板厚度 （mm） 平整度 代表值 极值 标准偏差σ（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 3 IRI（m/km） 4 5 6 7 8 9 10 结论： 抗滑构造深度（mm） 相邻板高差（mm） 纵、横缝顺直度（mm） 中线平面偏位（mm） 路面宽度（mm） 纵断高程（mm） 横坡（%） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

路肩现场质量检验报告单

C—1—17 工程名称 规定值或允许偏差 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 检验结果 检验频率和方法 1 压实度（%） 平整度 （mm） 2 土路肩 硬路肩 3 横坡（%） 4 结论： 宽度（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

路缘石铺设现场 质量检验报告单

C—1—18 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检验项目 直顺度（mm） 相邻两块高差（mm） 相邻两块缝宽（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 4 结论： 顶面高程（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

砌体现场质量检验报告单

C—1—19 工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 砂浆强度（MPa） 料石 2 表面平 整度 （mm） 块石 片石 顶面高程 （mm） 料、块石 片石 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 3 4 竖直度 和坡度 料、块石 片石 料石 4 断面 尺寸 （mm） 块石 片石 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

锥、护坡现场质量检验报告单

C—1—20 工程名称 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验结果 检验频率和方法 1 砂浆强度（MPa） 2 顶面高程（mm） 3 表面平整度（mm） 4 坡度 5 厚度（mm） 6 结论： 底面高程（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

浆砌或混凝土挡土墙 现场质量检验报告单

C—1—21 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检验项目 砂浆或混凝土强度（MPa） 平面位置 （mm） 顶面 高程 （mm） 浆砌挡土墙 混凝土挡土墙 浆砌挡土墙 混凝土挡土墙 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 3 4 5 6 断面尺寸（mm） 底面高程（mm） 表面平 块石 整度（mm） 结论： 片石 混凝土 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

浆砌排水沟现场 质量检验报告单

C—1—22 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 砂浆强度（MPa） 轴线偏位（mm） 沟底高程（mm） 墙面顺直度或坡度（mm） 断面尺寸（mm） 铺砌厚度（mm） 基础垫层宽、厚（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

管道基础及管节安装 现场质量检验报告单

C—1—23 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 混凝土抗压强度或砂浆强度（MPa） 管轴线偏位（mm） 管内底高位（mm） 基础厚度（mm） 管座宽度（mm） 抹带（mm） 宽度 厚度 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 相邻管内底错口（mm） * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

检查（雨水）井砌筑 现场质量检验报告单

C—1—24 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检验项目 砂浆强度（MPa） 轴线偏位（mm） 圆井直径或方井长、宽（mm） 雨水井 检查井 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 4 井盖与相邻 路面高差 （mm） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

结构物基底现场质量检验报告单

C—1—25 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 基底土质 轴线平面偏差（mm） 基底高程（mm） 断面尺寸（mm） 外观 允许偏差及要求 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 * * * *工程 市段 标段

承包单位

监理单位

合同号 编 号

结构物回填工程现场质量检验报告单

C—1—26

工程名称 填筑材料 最佳含水量 项次 1 2 3 4 结论： 检验项目 填料粒径（mm） 压实厚度（mm） 压实度（%） 掺合料剂量（%） 施工时间 塑性指数 检验时间 允许偏差及要求 检验结果 最大干密度 检验方法和频率 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

管涵现场质量检验报告单

C—1—27 工程名称 施工时间 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 检验项目 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 涵底流水面高程（mm） 涵管长度（mm） 管座宽、厚度（mm） 相邻管节 底面错口 （mm） 管径≤1m 管径＞1m 规定值或允许偏差 检验时间 检验结果 检验方法和频率 6 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

倒虹吸管现场质量检验报告单

C—1—28 工程名称 桩号及部位 施工时间 检验时间 项次 1 2 3 检验项目 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 涵底流水面高程（mm） 相邻管节 底面错口 （mm） 管径≤1m 管径＞1m 长、宽 直径 顶部 底部 规定值或允许偏差 检验结果 检验频率和方法 4 5 竖井尺寸 （mm） 6 竖井高程 （mm） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

盖板涵、箱涵现场质量检验报告单

C—1—29 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 1 混凝土或砂浆强度（MPa） 轴线偏位 （mm） 明涵 暗涵 2 3 4 5 6 结构尺寸（mm） 涵底流水面高程（mm） 长度（mm） 孔径（mm） 顶面高程 （mm） 明涵 暗涵 7 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

分隔带现场质量检验报告单

C—1—30 工程名称 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验结果 检验频率和方法 1 2 3 4 5 6 结论： 压实度（%） 平整度（mm） 横坡度（%） 纵断高程（mm） 直顺度（mm） 相邻两块高差（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

EPS轻质路堤现场质量检验报告单

C-1-31

工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检验项目 基底压实度（%） 垫层平整度（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 3 4 5 6 7 8 9 10 11 结论： EPS块件之间平整度（mm） EPS块件之间缝隙（mm） EPS块件之间错台（mm） 基底横坡（%） 护坡宽度（mm） 钢筋混凝土板厚度（mm） 钢筋混凝土板宽度（mm） 钢筋混凝土板强度（MPa） 钢筋网间距（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

月质量抽检试验次数汇总表

C—1—32 累计次数 工程项目 试验类型 试验次数 不合格点数 试验总数 合格点数 本月次数 备注 试验监理工程师：

校核：

制表：

驻地监理工程师：

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位

监理单位

合同号 编 号

分项工程现场检测记录表

C—1—33 分项工程名称 结构层次 检测日期 检测点记录值 现桩号 检测项目 单位 外观检查记录 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

96

某高速公路（江苏段）扩建工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

先张法预应力薄壁管桩路基底板现场质量检验报告单

C—1—34

工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 检验项目 底层厚度（cm） 底层压实度（%） 灰土层厚度（cm） 灰土层压实度（%） 路幅宽度 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

某高速公路（江苏段）扩建工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

先张法预应力薄壁管桩现场质量检验报告单

C—1—35

工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 桩位（cm） 第一节桩垂直度（%） 后续桩垂直度（%） 焊接层数 焊接点数 桩长（cm） 桩头标高（cm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 结论： 监理工程师： 年 月 日 □

□ 承包人： 年 月 日

某高速公路（江苏段）扩建工程 市段 标段

承包单位 合同号

监理单位 编 号

先张法预应力薄壁管桩桩帽现场质量检验报告单

C—1—36

工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检验项目 轴线偏位（mm） 平面尺寸（mm） 帽顶标高（mm） 混凝土强度（MPa） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 结论： 监理工程师： 年 月 日 □

承包人： 年 月 日

某高速公路（江苏段）扩建工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

碎石垫层和钢筋网现场质量检验报告单

C—1—37

工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 检验项目 固体体积率（%） 垫层平整度（mm） 垫层纵断高程（mm） 垫层宽度（cm） 垫层厚度（mm） 钢筋网间距（mm） 6 钢塑格栅搭接长度（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

某高速公路（江苏段）扩建工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

土工格栅现场质量检验报告单

C—1—38

工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检验项目 下承层平整度或拱度（mm） 格栅长度（mm） 搭接宽度（mm） 外观要求 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

某高速公路（江苏段）扩建工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

土石混合料路堤现场质量检验报告单

C－1—39

工程名称 施工时间 检验时间 规定值或允许偏差 检验结果 检验频率和方法 桩号及部位 项次 1 2 3 4 结论： 检验项目 台阶尺寸（m） 路堤密实 填筑厚度（mm） 路堤压实度（%） 监理工程师： 年 月 日 □ 承包人： 年 月 日

某高速公路（江苏段）扩建工程

市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

水泥搅拌桩原始记录表

C－1—40

里程桩号 浆液种类：水泥浆 钻进速度（m/min）： 设 计 桩号 桩 列/排 长 m / / / / / / / / / / / / / / / 记录 喷 浆 深 度 m 停 浆 深 度 m 搅拌头直径（mm）： 机号 编号 设计水泥含量（kg/m）： 提升速度（m/min）： 复 拌 深 度 m 实 际 桩 长 m 喷浆时管道压电流量力（A） （Mpa）正常/最大范硬土 围0.2~0.4 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ / / / / / / / / / / / / / / / 喷浆池内 水泥量 喷射前 kg 喷射后 kg 实际水泥用量 kg 平均水泥用量kg/m 施工备日注 期 施工负责人： 班长 技术负责人： 承包人现场施工员： 现场监理：

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

预制边沟铺砌现场 质量检验报告单

C—1—41

工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 结论： 检验项目 砂浆强度（MPa） 轴线偏位（mm） 沟底高程（mm） 墙面顺直度或坡度（mm） 断面尺寸（mm） 表面平整度（mm） 基础垫层宽、厚（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程项目

桥 梁 工 程 质 量 检 验 单

（编 号 C－2）

桥梁工程现场质量检验单目录

1、桥梁工程现场质量检验单使用说明

2、 桥梁总体现场质量检验报告单……………………………………………………C—2—1 3、 钻孔桩桩孔现场质量检验报告单…………………………………………………C—2—2 4、 挖孔桩现场检验报告单……………………………………………………………C—2—3 5、 钻孔桩钢筋现场质量检验报告单…………………………………………………C—2—4 6、 钻孔灌注桩现场质量检验报告单…………………………………………………C—2—5 7 、混凝土浇筑申请报告单……………………………………………………………C—2—6

8、 桥涵基坑现场质量检验报告单……………………………………………………C—2—7 9、 浆砌片石基础现场质量检验报告单………………………………………………C—2—8 10、现浇混凝土结构模板现场质量检验单……………………………………………C—2—9 11、混凝土基础现场质量检验报告单…………………………………………………C—2—10 12、承台现场质量检验报告单…………………………………………………………C—2—11 13、墩、台身现场质量检验报告单……………………………………………………C—2—12 14、墩、台身砌体现场质量检验报告单………………………………………………C—2—13 15、侧墙砌体现场质量检验报告单……………………………………………………C—2—14 16、柱式墩或双壁墩现场质量检验报告单……………………………………………C—2—15 17、墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单……………………………………………C—2—16 18、预制梁（板）现场质量检验报告单 ………………………………………………C—2—17 19、就地浇筑梁（板）现场质量检验报告单 …………………………………………C—2—18 20、悬壁浇筑现场质量检验报告单……………………………………………………C—2—19 21、悬臂拼装现场质量检验报告单……………………………………………………C—2—20 22、钢筋加工及安装现场质量检验报告单……………………………………………C—2—21 23、钢丝、钢绞线先张法现场质量报告单……………………………………………C—2—22 24、粗钢筋先张法现场质量检验报告单………………………………………………C—2—23 25、后张法现场质量检验报告单………………………………………………………C—2—24 26、千斤顶施加预应力与放松记录表…………………………………………………C—2—25 27、构件压浆记录表……………………………………………………………………C—2—26 28、千斤顶施加预应力记录表…………………………………………………………C—2—27 29、支座安装现场质量检验报告单……………………………………………………C—2—28 30、梁、板安装现场质量检验报告单…………………………………………………C—2—29 31、护栏安装现场质量检验报告单……………………………………………………C—2—30 32、桥面铺装现场质量检验报告单……………………………………………………C—2—31 33、伸缩缝装置现场质量检验报告单…………………………………………………C—2—32 34、钻孔桩原始记录表 ………………………………………………… C—2—33 35、水下混凝土灌注原始记录表…………………………………………………C—2—34

桥梁工程现场质量检验单使用说明

1、本表为桥梁工程和交通安全设施现场质量检验报告单，是将分项工程检验结果汇于本表内，由承包人填写。”规定值或允许偏差”应填写与《* * * *工程施工质量检验标准》相一致的数值。“检验结果”应填写是否合格或合格率。“检验频率和方法”应填写试验检测数量和检测方法。

2、结论一栏由现场监理工程师填写，应将抽检项目、抽检数量、是否合格或合格率逐一填写，并对质量作出结论：合格、不合格、改正后再检测，并另附抽检记录表及试验报告单，盖上“监理抽检”红色印油章。

3、试验检测报告附在现场质量检验报告单后面。

4、一般项目试验检测记录可采用C—1—33表，较复杂的项目试验检测记录则另采用有关专用试验检测报告表。

5、其余各项参见《道路工程现场质量检验单使用说明》。

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

桥梁总体现场质量检验报告单

C—2—1 工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 桥面中心线偏位（mm） 行车道 人行道 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 2 桥宽 （mm） 3 4 5 桥长（mm） 引道中心线与桥梁中 心线的衔接（mm） 桥头高程衔接（mm）

结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

钻孔桩桩孔现场质量检验报告单

C—2—2 工程名称 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验结果 检验方法和频率 1 倾斜度（%） 2 钻孔底标高（mm） 3 钻孔深度（mm） 4 钻孔直径（mm） 5 基准面标高（mm）

6 结论： 地质情况 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

挖孔桩现场质量检验报告单

C—2—3 工程名称 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验结果 检验方法和频率 1 混凝土强度（MPa） 群桩 2 桩位 （mm） 排架桩 3 孔的倾斜度（%） 4 钢筋骨架底面高程（mm）

结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

钻孔桩钢筋现场质量检验报告单

C—2—4 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 根数（根） 直径（mm） 1 主 筋 间距（mm） 焊接长度（mm） 骨 架 筋 长度（mm） 外径（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 2 3 箍筋、螺旋筋间距（mm）

4 结论： 保护层厚度（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

钻孔灌注桩现场质量检验报告单

C—2—5 工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 混凝土强度（MPa） 群桩 2 桩位 （mm） 排架桩 3 钻孔倾斜度（%） 摩擦桩 4 沉淀厚度 （mm） 支承桩 5 钢筋骨架底面高程（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

混凝土浇筑申请报告单

C—2—6 工程名称 里程桩号 申请日期 材料名称 砂 材 料 水 泥 掺 加 料 支架、模板 脱 模 剂 机具设备及数量 工程部位 混凝土标号 预计浇筑时间 存放点或料场号 批准文号 图纸号 工程量 备 注 机具设备备用量 主 要 技 工 每立方米混凝土中各项材料 坍 混凝土配合 水 混合料单位 抗压强度 用量 （kg） 落 比和实验单 灰 矿料级配 体积质量 卵石 龄期强度 度 编 号 比 水泥 砂 （kg/m3） 水 掺加剂 (mm) 碎石 （天） MPa）（ 理论配合比 施工配合比 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

桥涵基坑现场质量检验报告单

C—2—7 工程名称 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验结果 检验方法和频率 1 平面轴线位置（mm） 土质 2 基底标高（mm） 石质 3 基坑尺寸 （mm） 4 结论： 基底承载能力（MPa） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号

监理单位 编 号

浆砌片石基础现场质量检验报告单

C—2—8 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检验项目 砂浆强度（MPa） 轴线偏位 （mm） 平面尺寸（mm） 顶面高程（mm） 土质 5 基底高程 （mm） 石质 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 * * * *工程 市段 标段

承包单位

监理单位

合同号 编 号

现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单

C—2—9 工程名称 里程桩号 项次 1 检验项目 相邻两板 表面高差 （mm） 表面平整度 （mm） 轴线偏位 （mm） 模内长 宽尺寸 （mm） 垂直度 或坡度 （mm） 木模 钢模 木模 钢模 基础（承台） 墩台身帽梁墙 基础（承台） 4 墩、台身 上部构造的 所有构件 墩、台身 柱、墙 工程部分 图纸号 容许误差 实测误差 施工日期 检验日期 备 注 2 3 5 6 预埋位置（mm） 模板 标高 （mm） 基 础 柱、墙和梁 墩 台 7 8 9 结论： 纵向位移（mm） 芯模和预留孔检查 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

混凝土基础现场质量检验报告单

C—2—10 工程名称 规定值或允许偏差 检验结果 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 检验方法和频率 1 混凝土强度（MPa） 2 平面尺寸（mm） 3 基础底 面标高 （mm） 土质 石质 4 基础顶面高程（mm） 5 结论： 轴线偏位（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

承台现场质量检验报告单

C—2—11 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 混凝土强度（MPa） 2 尺寸（mm） 3 顶面高程（mm） 4 结论： 轴线偏位（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

墩、台身现场质量检验报告单

C—2—12 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 混凝土强度（MPa） 断面尺寸（mm） 竖直度或斜度（mm） 顶面高程（mm） 轴线偏位（mm） 大面积平整度（mm） 预埋件位置（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

墩、台身砌体现场质量检验报告单

C—2—13 工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 混凝土强度（MPa） 片 石 2 墩台 长度 （mm） 块 石 料 石 竖直度 或坡度 （%） 片石 块石、料石 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 3 4 5 墩、台顶面标高（mm） 轴线偏位（mm） 片 石 6 大面积 平整度 （mm） 块 石 料 石 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

侧墙砌体现场质量检验报告单

C—2—14 工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 浆砌强度（MPa） 外侧平 面偏位 （mm） 无镶面 有镶面 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 2 3 4 宽度（mm） 顶面标高（mm） 片石砌体 5 竖直度 或斜度 （mm） 块石、粗料石、混 凝土块石镶面 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位

监理单位

合同号 编 号

柱式墩或双壁墩现场质量检验报告单

C—2—15 工程名称 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验结果 检验方法和频率 1 混凝土强度（MPa） 2 相邻间距（mm） 3 竖直度（mm） 4 柱（墩）顶高程（mm） 5 轴线偏位（mm） 6 结论： 断面尺寸（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单

C—2—16 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检验项目 混凝土强度（MPa） 断面尺寸（mm） 轴线偏位（mm） 简支梁 4 支座外顶 面高程 （mm） 连续梁 双支座连续梁 5 6 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

支座位置（mm） 预埋件位置（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

预制梁（板）现场质量检验报告单

C—2—17 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检验项目 混凝土强度（MPa） 梁（板）长度（mm） 干接缝（梁翼缘、板） 宽 度 （mm） 湿接缝（梁翼缘、板） 箱板顶宽 腹板或梁肋 高度 （mm） 梁、板 箱梁 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 3 4 5 6 7 8 跨径（支座中心至支座中心） （mm） 支座表面平整度（mm） 平整度（mm） 横系梁及预埋件位置（mm） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

就地浇筑梁（板）现场质量检验报告单

C—2—18 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 混凝土强度（MPa） 断面尺寸（mm） 长度（mm） 轴线偏位（mm） 平整度（mm） 支座板平面高差（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

悬臂浇筑现场质量检验报告单

C—2—19 工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 混凝土强度（MPa） L≤100m L＞100m L≤100m 3 顶面高程 （mm） L＞100m 相邻节段高差 高度 4 断面尺寸（mm） 顶宽 顶、底、腹板厚 同跨对称 点高程差 （mm） L≤100m L＞100m 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 2 轴线偏位 （mm） 5 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

悬臂拼装现场质量检验报告单

C—2—20 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 L≤100m L＞100m 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 1 轴线偏位 （mm） 2 合拢段混凝土强度（MPa） L≤100m 3 顶面高程 （mm） L＞100m 相邻节段高差 4 同跨对称 点高程差 （mm） L≤100m L＞100m 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位

监理单位

合同号 编 号

钢筋加工及安装现场质量检验报告单

C—2—21 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 两排以上排距 梁板、拱肋 受力钢 筋间距 同 （mm） 基础、墩台、柱 排 灌注桩 2 箍筋、横向水平钢筋、 螺旋筋间距（mm） 钢筋骨 架尺寸 （mm） 长 宽、高或直径 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 1 3 4 弯起钢筋位置（mm） 柱、梁、拱肋 5 保护层 厚 度 （mm） 基础、墩台 板 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

钢丝、钢绞线先张法现场质量检验报告单

C—2—22 工程名称 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验结果 检验方法和频率 束长＞20m 墩头钢丝同束 长度相对差 （mm） 1 束长6～20m 束长＜6m 2 张拉应力值（MPa） 3 张拉伸长率（%） 同一构件内断丝根数不超 过钢丝总数的百分数（%） 4 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

粗钢筋先张法现场质量检验报告单

C—2—23 工程名称 检验项目 冷拉钢筋接头在同一平面内的轴线偏位（mm） 中心偏位（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 桩号及部位 检验时间 项次 检验结果 检验方法和频率 1 2 3 张拉应力值（MPa） 4 结论： 张拉伸长率（%） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

后张法现场质量检验报告单

C—2—24 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 管道坐标 （mm） 梁长方向 梁高方向 同排 上下层 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 1 2 管道间距（mm） 3 4 张拉应力值（MPa） 张拉伸长率（%） 断丝 滑丝数 钢束（%） 钢筋（根） 5 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

千斤顶施加预应力与放松记录表

C—2—25 构件名称 张力千斤顶号 预应力钢筋编号示意图 构件编号 张拉油压表号 钢筋规格 张拉温度（℃） 混凝土设计强度 放松时混凝土强度 （MPa） （MPa） 设计伸长值（mm） 放松千斤顶号 张拉日期 放松油压表号 钢初应力 20%σ 105%σ 90%σ 100% 筋 （10%σ） （103%）σ 序号 长油表 张拉伸长油表张拉伸长油表张拉伸长油表张拉伸长油表张拉伸长总伸长伸长率 度 读数 力值读数 力值读数 力值读数 力值读数 力值值mm ‰ m Mpa KN mm MPa KN mm MPa KN mm MPa KN mm MPa KN mm 实际 张拉 时 第一次（%） 第二次（%） 第三次（%） 备 注 序 号 油表 读数 张拉力 油表 读数 张拉力 油表 读数 张拉力 MPa KN MPa KN Mpa KN 放 1、超张后持荷3分钟。 张 2、 张拉或放松过程中发生断筋等问题应在本栏目内时 注明原因。 3、 本表用于先张法施工。 4、 括号中的103%σ为单普通松弛力筋采用夹片等具有自锚性能的锚具时。 5、总伸长值及伸长率的计算，详见有关规范。 施工负责人： 年 月 日 现场监理工程师： 年 月

日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 监理单位 合同号 编 号

构 件 压 浆 记 录 表

C—2—26 工程名称 梁 号 顺 压浆 序 时间 第一次压浆 时间 起止 压力 MPa 通过 工程部位 每束钢丝数 停留 冒浆 时间 压浆 时间 情况 （分）时间 压力 起止 MPa 冒浆 情况 第二次压浆 通过 施工日期 图 号 备 注 处理情况 方向 时间 压力 通过 冒浆 1 2 3 4 5 6 7 8 9 水泥名称及强度等级 空气温度 掺塑化剂量 压浆日期 年 月 日 水灰比 水温度 水泥浆流动度 全梁水泥（压浆）用量 压浆温度 泌水度 记录 值班技术人员 注：表格中顺序号视同一构件的孔道数量而定 施工负责人：

年 月 日

现场监理工程师： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 监理单位

合同号 编 号

千 斤 顶 施 加 预 应 力 记 录 表

C—2—27 构件名称 使用地点或桩号 构件编号 张拉时砼强度MPa 张拉时温度（℃） 张拉千斤顶编号 张拉油压表编号 20%σ 油表读数 MPa 张拉力 KN 伸长值 mm 油表读数 MPa 105%σ 张拉力 KN 伸长值 mm 100%（103%）σ 油表读数 MPa 张拉力 KN 伸长值 mm 总伸长 值 mm 伸长率 ‰ 预应力钢筋编号示意图 钢筋规格和每束根数 混凝土设计强度MPa 设计弹性伸长值（mm） 张拉日期 序 号 实 际 张 拉 时 初应力（10%σ） 钢丝束 长度 油表读数 张拉力 伸长值 m Mpa KN mm 注 1、超张后持荷5分钟。2、张拉或放松过程中发生断丝、滑丝等问题应在本栏目内注明原因。3、本表用于后张法施工。4、括号中的103%σ为当普通松弛力筋采用夹片等具有自锚性能的锚具时。5、总伸长值及伸长率的计算，详见有关规范。 施工负责人： 年 月 日 现场监理工程师： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

支座安装现场质量检验报告单

C—2—28 工程名称 里程桩号 项次 检验项目 简支梁、板 1 支座顶 面标高 （mm） 连续梁 双支座连续梁 2 3 4 5 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

支座偏移（mm） 轴线偏位（mm） 支座出厂检验号 安装温度（℃） 工程部分 图纸号 容许偏差 实测误差 施工日期 检验日期 备 注 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号

监理单位 编 号

梁、板安装现场质量检验报告单

C—2—29 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 支座中心 偏位（mm） 梁 板 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 1 2 3 竖直度（%） 梁、板顶面纵向高程（mm） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

护栏安装现场质量检验报告单

C—2—30 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 混凝土强度（MPa） 平面偏位（mm） 断面尺寸（mm） 竖直度（mm） 护栏接缝两侧高差（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

桥面铺装现场质量检验报告单

C—2—31 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检验项目 强度或压实度（MPa/%） 厚度（mm） 水泥混凝土 3 平整度 沥青混凝土 4 5 6 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

横坡 （%） σ（mm） IRI（m/km） σ（mm） IRI（m/km） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 宽度（mm） 水泥混凝土 沥青混凝土 抗滑构造深度（mm） * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号

监理单位 编 号

伸缩缝装置现场质量检验报告单

C—2—32 工程名称 里程桩号 项次 1 2 3 4 5 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 伸缩缝宽度（mm） 与桥面高差（mm） 纵坡 （%） 大型 一般 工程部分 伸缩缝类型 容许误差 实测误差 施工时间 检验时间 备 注 横向平整度（mm） 安装温度（℃）

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

钻孔桩原始记录表

工程名称： 墩（台）号： 桩位编号： 地面标高： (m) 设计桩底标高： (m) 护筒顶标高： (m) 护筒底标高： (m) 类 型： 钻孔型式及直径： 设 计 孔 深： （m）

时 间 起 年 月 日 时 分 时 分 止 工 作 内 容 孔底钻杆起钻终钻本次累计标长度 读数 读数 进尺 进尺 高(m) 钻进深度（m） 沉淀物厚度 (cm) 孔位偏差（mm） 孔地 质 斜情 况 度 前 后 左 右 C—2—33

泥 浆 比 重 粘 度 含砂率（%） 备注 进 出 进 出 进 出 技术负责人： 记录： 复核： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

水下混凝土灌注原始记录表

工程名称 墩（台）编号 桩位编号 桩设计直径 m 设计桩长 m 灌注前孔底标高 m 护筒标高 m 钢筋骨架顶标高 m 混凝土强度 Mpa

33

计算混凝土浇注方量 m混凝土顶标高 m水泥厂牌及强度等级 坍塌度 cm 每盘混凝土实方数 m

C—2—34

混凝土 导管埋置 拆导管后导管钢筋笼位置情况、孔导管拆除数量 实灌混凝土 时 间 深 度 深 度 埋置深度 累计数 径情况、停落原因、时间、3节数 长度(m) 盘数 数量(m) 3(m) (m) (m) (m) 事故原因处理情况 技术负责人： 质量员： 监理: 记录: 日期

* * * *工程项目

交通工程实施项目质量检验单

（编号C-3）

交通工程实施项目质量检验单目录

1、交通工程实施项目质量检验单使用说明

2、波形梁护栏现场质量检验报告单………………………………………………………C—3—1 3、隔离栅安装现场质量检验报告单………………………………………………………C—3—2 4、标志现场质量检验报告单………………………………………………………………C—3—3 5、视线诱导标现场质量检验报告单………………………………………………………C—3—4 6、标线现场质量检验报告单………………………………………………………………C—3—5

7、防眩实施安装工程现场质量检验报告单………………………………………………C—3—6 8、紧急电话安装现场质量检验报告单……………………………………………………C—3—7

9、照明实施安装现场质量检验报告单……………………………………………………C—3—8 4、活动护栏安装质量检查表………………………………………………………………C—3—9 5、标志工程安装质量检查表……………………………………………………………C—3—10 6、隔离栅安装质量检查表………………………………………………………………C—3—11 7、标线施工质量检查表…………………………………………………………………C—3—12

8、波形板、护栏立柱工程安装质量检查表……………………………………………C—3—13

交通工程实施项目质量检验单用表说明

1、本表为交通工程实施项目现场质量检验报告单，是将分项工程检验结果汇于本表内，由承包人填写。“规定值或允许偏差”应填写与《某高速公路扩建工程施工质量检验标准》相一致的数值。“检验结果”应填写是否合格或合格率。“检验频率和方法”应填写实验检测数量和检测方法。

2、结论一栏由现场监理工程师填写，将抽检项目、抽检数量、是否合格或合格率逐一填写，并对质量作出结论；合格、不合格、改正后再检测，并另附抽检记录表及试验报告单，盖上“监理抽检”红色印油章。

3、试验检测报告附在现场质量检验报告单后面。

4、一般项目试验检测记录可采用D300系列表或C—1—33表，较复杂的试验检测记录则另采用有关专用试验检测报告表。

5、

施工过程中原始记录表可采用各施工单位通常使用的记录表，其格式应能明确

反映施工有关操作的全过程和真实记录，并经驻地监理工程师同意认可。本《基本表格》不再统一施工原始记录的表式。

6、

交通工程实施质量检查表（C—3—9 ～C—3—13）供施工过程中对交通工程

设施质量检查记录使用，承包商自检和监理抽检均用该表，后者应加盖“监理抽检”红色印油章。

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

波形梁护栏现场质量检验报告单

C—3—1 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 立柱外边缘距路肩边线 距离（mm） 立柱中距（mm） 立柱竖直度（mm/m） 护栏顺直度（mm/m） 横梁中心高度（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号

监理单位 编 号

隔离栅安装现场质量检验报告单

C—3—2 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 立柱竖直度（mm/m） 柱顶高度（mm） 立柱中距（mm） 隔离栅顺直度（mm/m） 混凝土强度（MPa） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

标志现场质量检验报告单

C—3—3

工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 结论： 检验项目 立柱竖直度（mm/m） 标志板（°） 标志板下缘至路面 净空（mm） 标志板内侧距路肩 边线距离（mm） 基础尺寸（mm） 混凝土强度（MPa） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

视线诱导现场质量检验报告单

C—3—4 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 1 2 3 4 结论： 反射器中心高度（mm） 反射器中距（mm） 反射器安装角度（°） 反射器横向偏位（mm） 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

标线现场质量检验报告单

C—3—5 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 溶剂常温涂料 1 厚度 （mm） 溶剂加温涂料 热溶型涂料 2 3 4 5 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

标线宽度（mm） 标线长度（mm） 纵向间距（mm） 横向偏位（mm） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

防眩设施安装现场质量检验报告单

C—3—6 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 板条设置间距（mm） 竖直度（mm/m） 防眩高度（mm） 顺直度（mm/m） 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

紧急电话安装现场质量检验报告单

C—3—7 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 基础顶面高程（mm） 通话 质量 音量及清晰度 准确度 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 立柱中心至路肩边线间距（mm） 立柱顺直度（mm/m） 基础尺寸（mm） 基础厚度（mm） 混凝土强度（MPa） * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

照明设施现场质量检验报告单

C—3—8 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日

检验项目 灯柱地面以上高度（mm） 灯柱竖直度（mm/m） 平面位置 （mm） 纵向 横向 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 * * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

桩号：

活动护栏安装质量检查表

C—3—9

检 查 内 容 1、安装完成后，弯曲、焊接无任何裂纹和漏焊。 基2、护栏地基础应满足设计要求。 本 要3、活动护栏的制作应符合现行国家《JTJ074—94》及合同文件的规定。 求 4、设置地点、内容正确。 质1、供货厂家的质保单齐全。 保 2、材料检验、验收资料齐全。 资料 3、自检、抽检资料齐全。 外1、金属构件镀锌的损坏面积不超过该构件表面积的1‰，不符合要求时，观 调换。 鉴2、焊接要平整，焊接深度要符合设计。 定 项 目 1、镀锌光滑 2、几何加工角度 允许 偏差 检测情况 检查结果 合格率 实 3、插入灵活 测 项 4、基础留孔尺寸（mm） 目 5、混凝土强度（MPa） 6、安装水平度 7、 8、 备 注

检查者：

单位：

日期：

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

桩号： 标志工程安装质量检查表 检 查 内 容 C—3—10 检查结果

基 本 2、地基承载力应满足设计要求。 要 3、标志的制作应符合现行国家《道路交通标志和标线》及合同文件的规定。 求 4、设置地点、内容正确。 质 1、供货厂家的质保单齐全。 保 2、材料检验、验收资料齐全。 资 料 3、自检、抽检资料齐全。 外 观 鉴 定 1、金属构件镀锌的损坏面积不超过该构件表面积的1‰，不符合要求时，每处扣2分。 2、钢筋砼柱表面蜂窝麻面不超过该面积的0.5%，深度不超过10mm，不符合要求时每超过0.5%，扣5分。 项 目 1、立柱竖直度（mm/m） 2、标志板安装角度 3、标志板内侧距路肩边线距离（mm） 4、基础尺寸（mm） 实 5、混凝土强度（MPa） 测 项 6、标志板下缘出路面净空目 （mm） 7、镀锌层厚度，（三点式均值不小于80μm，单一不小于60μm） 8、反光膜是否合格 9、标志板面内容、几何尺寸、平整度是否符合设计要求 10

检查者：

单位：

1、安装完成后，标志板面应无任何裂纹和划痕。 合格率 允许偏差 检测情况 日期：

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

桩号： 隔离栅安装质量检查表 检 查 内 容 C—3—11 检查结果 基 1、安装完成后，隔离栅应无任何裂纹和损坏。

本 2、焊接部位要求过渡圆滑，无焊渣，无虚焊，无气孔等缺陷。 要 求 3、隔离栅的制作应符合现行国家《高速公路交通安全设施设计及施工规范》及合同文件的规定。 4、设置地点、内容正确。 质 1、供货厂家的质保单齐全。 保 2、材料检验、验收资料齐全。 资 料 3、自检、抽检资料齐全。 外 1、构件镀锌塑面不得破损，不符合要求时，必须更换。 观 鉴 定 2、镀塑层必须均匀亮泽。 项 目 允许偏差 单位：

检测情况 合格率 1、隔离栅钢丝φ4.5（mm） 2、栅孔几何尺寸（mm） 3、立柱规格，长×宽×厚 实 4、镀锌（塑）厚度（均匀、 测 亮泽） 项 5、立柱基础标号 目 6、立柱垂直度（mm/m） 7、立柱顶高度（mm） 8、立柱中距（mm） 9、隔离栅顺直度（mm/m）

检查者：

日期：

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

桩号： 标线施工质量检查表 检 查 内 容 C—3—12 检查结果 基 1、安装完成后，各类标线、箭头、文字、立面、标记，严格按设计与规范。 本 2、标线的尺寸与道路的配合规定。 要 求 3、标线采用热塑性涂料按《道路与交通标志标线》GB—5768—96。

4、增加标线夜间反光性，必须掺玻璃微珠。 质 1、供货厂家的质保单齐全。 保 2、材料检验、验收资料齐全。 资 料 3、自检、抽检资料齐全。 外 1、涂料运输、袋装完好，无漏现象，无其它杂物，不符合要求时，要求调换。 观 鉴 2、厚度不均匀平整面积超过规定的，要求返工。 定 项 目 1、标线宽度（mm） 2、标线厚度（mm） 3、玻璃微珠粒径 实 测 4、行车道间隔 项 目 5、中心线实线间隔 6、斑马线宽度与间隔 7、标线色度 8、标线线型 9、

检查者：

允许偏差

单位：

检测情况 合格率 日期：

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

桩号： 波形板、护栏立柱工程安装质量检查表

C—3—13 检 查 内 容 检查结果 1、安装完成后，护栏、标志板面应无任何裂纹和划痕。 基 本 2、立体应满足设计要求。 要 3、护栏的制作应符合现行国家《JTJ074—94》及合同文件的规定。 求 4、设置地点、内容正确。 质 1、供货厂家的质保单齐全。 保 2、材料检验、验收资料齐全。 资 料 3、自检、抽检资料齐全。

外 1、金属构件镀锌的损坏面积不超过该构件表面积的1‰，不符合要求时，每处观 扣2分。 鉴 2、镀锌：金属表面无挂锌，镀锌面积1‰不符合要求时立即调换。 定 项 目 1、立柱竖直度（mm/m） 2、立柱规格尺寸 3、立柱埋设深度mm/m 4、波形钢板厚度s=3mm 实 5、螺检材料 测 项 6、波形板长度（mm） 目 7、波形板立柱镀锌量 8、配套件镀锌 9、横梁中心高度（mm） 10、护栏顺直度（mm/m） 11、立柱中距（mm）

检查者：

单位：

允许偏差 检测情况 合格率 日期：

* * * *工程项目

试 验 检 查 记 录 表

（编号D）

试验检查记录表目录

1、用表说明

2、试验检测统计汇总表………………………………………………………………………D—1 3、材料进场实验登记表………………………………………………………………………D—2

试验检查记录表用表说明

1、试验记录表（编号D3～D50）已停止使用，现使用江苏省交通厅工程质量监督站编印的《江苏省公路、水运工程试验检测用表（1998版）》。

2、D—1表用于对试验检测频率情况进行检查统计，分为：路基工程、路面工程、结构工程、交通工程等几个部分。

3、D—2表用于对原材料试验检测频率情况进行检查统计，各种材料应分别填写。

* * * *工程 市段 标段

承包单位 监理单位

合同号 编 号

试验检测统计汇总表

D—1 序号 填表人： 检验时间 检验项目 桩号或部位 检验次（点）数 检验结果 填表单位：

试验报告编号 处理结论 备 注 日期： * * * *工程 市段 标段

承包单位

合同号

监理单位 编 号

材料进场试验登记表

D—2 序号 填表人： 进场日期 数量 检验次数 填表单位： 检验结果 试验报告编号 处理结论 日期： 备 注

* * * *工程项目

财 务 支 付 月 （编号E）

报

目 录

1、报表制度与说明 2、财务支付月报封面格式

3、工程进度表………………………………………………………………………………E－1 4、中期支付证书……………………………………………………………………………E－2 5、付款申请…………………………………………………………………………………E－3 6、清单支付月报表…………………………………………………………………………E－4 7、计日工支付报表…………………………………………………………………………E－5 8、工程变更一览表…………………………………………………………………………E－6 9、合同材料价格调整费汇总表……………………………………………………………E－7 10、单价变更一览表…………………………………………………………………………E－8 11、合同材料月底到达现场计量表…………………………………………………………E－9 12、合同人工及主要设备报表………………………………………………………………E－10 13、扣回动员预付款一览表…………………………………………………………………E－11 14、扣回材料设备预付款一览表……………………………………………………………E－12 15、中间计量表………………………………………………………………………………E－13 16、中间计量支付汇总表……………………………………………………………………E－14

* * * *工程项目 财务报表制度和说明

一、工程报表主要指标及名词解释

1、合同总价：签约时为实施及完成合同规定的工程费用的总额。

2、保留金：业主从有关月份的中期付款证书总额中按合同规定暂时扣留的金额，作为承包人实施未完工程及修补工程缺陷的保证金。在工程竣工验收和维修期满后，业主将与承包人按合同规定结清保留金。

3、支付款：结算的实际支付的工程价款。

4、预付款：是指业主按合同规定付给承包人的动员预付款和材料预付款，此款将在结算中由业主按合同规定扣回。

5、本期完成：反映填报报告日期内的实际完成数。 6、到上期末完成：抄自上期报表“到本期末完成”栏。

7、到本期完成：反映填报项目工程自开工以来，截至报告期止的累计完成数，等于到上期末完成加本期完成。

8、工程变更：是指因按合同规定由总监理工程师下达的变更令和获准变更设计导致的工程变更所发生的工程费用的增减或遭受不可抗拒的自然灾害造成的并经总监理

工程师核准的工程费用。

9、价格调整：是指按合同规定，用调整价与基价的价差计算的增加（或减少）的工程费用。

10、道路起讫点及全长：按合同工程项目起讫点及里程填报。 二、表式填写说明－（承包商编制的报表）

（一） 工程进度表（E－1） 1、编报的目的

本表主要反映工程项目计划与实际完成情况，是申报月计量支付的依据附表之一。本表每月由承包人填报，经驻地监理工程师签字认可。

2、填报说明

（1）合同开工日期：合同规定的开工日期（年、月、日） （2）合同期限：合同规定的工期（以月计）

（3）合同完成日期：合同规定的竣工日期（年、月、日）

（4）批准延长工期天数：承包人向总监理工程师提出工程延期报告，经总监理工程师或业主批准后的工期延长的时间（以天计）。

（5）修改后合同完成日期：以批准后的累计延长时间加合同完成时间（年、月、日）

（6）暂定金额：指合同总价减去工程量清单第100章至900章合计金额后的费用。

（7）工程量清单金额：指工程量清单第100章至900章合计金额的费用。 （8）增加的工程费用：本月（期）因工程变更增加的费用。 （9）减少的工程费用：本月（期）因工程变更减少的费用。

（10）减少的成本：本月（期）因价格（三大材）调整而减少的费用。

（11）增加的成本：本月（期）因价格（三大材）调整而增加的费用。

（12）估计最终金额：本合同工程项目因工程变更和价格调整后最终的估计总价。 （13）合同金额：按签约时业主认可的工程量清单相应项目填写。 （14）单价占合同价（％）：单项工程费用与“工程量清单金额”之比。 （15）单项完成（％）：单项工程累计完成金额与单项工程计划金额。

（16）完成占合同价（％）：单项工程累计完成金额与“工程量清单金额”之比。 （17）按月计划与实际完成（％）：本栏以单项工程计划和实际完成工作量横道形象图和工程项目计划与实际完成工作量进度座标曲线形象图表示。

①单项工程进度形象图：按施工组织设计绘出单项工程计划进度形象图，形象图上行数字表示单项工程按月计划完成百分数；逐月填报的形象图下行数字表示实际完成百分数。

②项目工程形象进度图：按施工组织设计以时间（月）为横座标，以工程量清单金额完成百分数纵座标绘出进度形象图。先绘出的计划进度曲线以红线表示（以虚线表示），逐月绘出的实际完成曲线以兰线表示（以实线表示）。

（18）实际与计划栏

①实际：分上下两行填写，上行填写本月实际完成百分数，下行填写累计实际完成百分数。

②计划：分上下两行填写，上行填写本月计划完成百分数，下行填写累计计划完成百分数。

（19）报出日期：为承包人报给监理组的日期（年、月、日） （二） 中期支付证书（E－2） 1、编表目的

本表为合同工程项目财务支付的凭证。是承包人向业主提供的工程进展情况和工

程价款结算的汇总表，经总监理工程师审核批准的即作为临时支付证书。

2、填报说明

（1）合同价：各栏分别抄自工程量清单。 （2）名称栏下各项：

①小计：为以上各项分项工程及暂定金额之和。

②工程变更：价格调整＋索赔金额＋违约赔偿金＋迟付款利息。 ③合计＝小计＋价格调整＋索赔金额＋违约赔偿金＋迟付款利息。 ④保留金＝合计×合同规定的百分比（10％）。 ⑤回扣动员预付款：按合同规定和扣还计划扣除。

⑥回扣材料预付款、索赔金额、违约赔偿金、迟付款利息：分别抄自相应的计算表。

⑦支付＝合计－保留金－回扣动员预付款－回扣材料预付款＋动员预付款＋材料预付款。

（3）截止日期：报表统计截止日期为每月的25日（年、月、日）。 （三） 付款申请（E－3） 1、编表目的

本表为中期支付书的依据。是承包人向业主提供的工程进度情况和工程价款结算的当月汇总表，总监理工程师审核批准后即作为临时支付证书。

2、填报说明

填报说明与E－2相同

（四） 清单支付月报表（E－4） 1、编表目的

本表为财务支付月报的附表。按工程量清单各工程项目的实际完成数量和合同的

有关规定进行计量并计算价款，是编写财务支付月报的原始依据。

2、填表说明

按工程量清单100~900章分章分工程项目按序号填写。根据台帐数字，按月报清单各栏汇总上报。

（五） 计日工支付报表（E－5） （六） 工程变更一览表（E－6） 1、编表目的

本表反映由于工程变更及合同内工程量增减所发生的费用，分别对照工程量清单进行计算，由承包人编制经驻地监理工程师签认后上报。

2、填报说明

（1）工程项目：工程量增减按承包人提供的经监理工程师签认后的有关凭证填写。 （2）单价：经确认后的单价。

（3）工程量增减金额＝单价×工程量增减。 （七） 合同材料价格调整费汇总表（E－7） 1、编表的目的

本表反映在合同执行期间，由业主承担材差的三大材的价格发生性调整所发生的合同费用的增减，对调价后采购的材料对照合同基价和调整价的差价进行计算，由承包人按合同有关要求编制，经监理工程师签认后上报。

2、填表说明

（1）工程项目：按合同通用条款第70.1条款执行。 （2）材料名称：按三大材（钢材、水泥、柴油）分别填写。

（3）本期调价数量：若调价发生在本月，则按调价日至本期末栏填，若调价发生在上月或前月，则按“本期内”一栏内填。

（4）本期调价金额＝本期调价数量×差价（±） （5）基价：投标预备日由业主公布的材料价格。

（6）调整价：由业主根据国家有关进行调价后的价格。 （八） 单价变更一览表（E－8） 1、编表目的

本表适用于清单中某些项目的单价调整，这种调价可以是长期的也可以是阶段性的。

2、填表说明

按工程量清单和项目顺序填写。

（九） 合同材料月底到达现场计量表（E－9） 1、编表目的

本表为支付材料预付款的依据。各种材料需经试验监理工程师验收合格才能进场，材料数量以每月25日现场统计数字为准。由承包商填写经驻地监理工程师审核上报。

2、填表说明

（1）净单价：材料购进价格（料场价）。

（2）各项费用：指购进材料过程中除净原价和运费以外所发生的费用。 （3）合计价＝净单价＋各项费用＋运费。

（4）进场日期：指经试验监理工程师检验后同意进场材料到场的日期（年、月、日）。

（5）监理对进场材料的验收意见：监理在此栏填写材料在验收中发现的问题或对材料使用的建议。

（十） 合同人工及主要设备报表（E－10） 1、编报目的

本表为辅助报表，为加强人工及设备管理，承包人须按表中要求每月填报一次，本表也是为监理工程师提供评价承包人施工强度依据之一。

2、填表说明

计划栏按批准的施工组织设计中有关项目填写。 （十一） 扣回动员预付款一览表（E－11） 1、编报目的

本表为月回扣动员预付款的计算表，为财务支付报表的辅助表，由驻地监理工程师根据承包人每月提交的完成工作量按合同规定计算填写。

2、填表说明

按合同规定当承包人完成累计工作量达到合同总价的20％时，从下月开始每月等额扣回动员预付款，并在发出全部工程的接收证书前三个月内全部扣回。

（十二） 扣回材料预付款一览表（E－12） 1、编表目的

本表为月扣除材料设备预付款计算明细表，为财务支付报表的辅助表。由承包人根据合同规定和监理工程师的要求填写，经驻地监理工程师审核后上报。

（十三） 中间计量表（E－13） 1、编表目的

本表作为承包人申请工程支付款的依据。在完成工程清单100章－900章中的某一部分。

2、填写要求

表中的空格中要填写相关的内容，草图要尽量详细，要能说明问题。 （十四） 中间计量支付汇总表（E－14） 1、编表目的

承包人根据每月合同工程计量表，按本表进行汇总，报驻地监理工程师批准作为付款申请的附件。

2、填表要求

必须有监理工程师批准的《中间检验申请单》和《工程检验认可书》后才有效。 三、报表填写的其它要求 1、表中量纲精度

（1）长度（米）、面积（米2）、体积（米3）、质量（公斤）、货币（元），上述量纲中间计量表及台帐要求小数点后二位，其他各表要求整数位。

（2）各表中百分数的要求精度

a．形象图中百分数：大于1％要求精度1％，小于1％要求精度0.1％。 b．形象图以外百分数，要求精度一律为0.01%。

2、填写表格数字必须清楚、整齐，有条件应用计算机或打字机填写，或用黑墨水钢笔填写。

3、表格重复份数可以复印，但表中签字（或盖章）不得复印，必须逐张填写。 4、注意报表的保密性，不得将报表丢失或复制给其他单位或个人。 5、填写报表必须认真求实，每级报表必须对上一级负责。 6、报表必须按规定时间报送，确保报表的正常流转。

* * * *工程项目

财 务 支 付 月 报

编

号：

合 同 号： 承 包 单 位： 驻地监理工程师： 总监理工程师：

二○○ 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

项目名称： 承包单位：

合同号：

截止日期： 监理单位： 编 号：

工 程 进 度 表

E－1 由 至 全长 km 开工令日期： 合同期限： 合同完成日期： 时间延长： 修改合同完成日期： 单项完成 ％ 合同总价： 暂定金额： 工程量清单金额： 工程变更： 估计最终金额： 按月计划与实际完成（％） 完成占合同价 年 ％ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 驻地监理工程师： 年 100％ 清单号 名 称 合同金额 （元） 单价占合同价 ％ 总 计 累计 ％ 实际进度 月计 ％ 监理工程师收到日期 累计 ％ 计划进度 月计 ％ 承包人： 年 月 日 年 4 5 4 5 月 6 6 日 7 7 8 8 80％ 60％ 40％ 20％ 0％ * * * *工程 市段 标段

项目名称： 承包单位： 合同号： 截止日期： 监理单位： 编 号：

中 期 支 付 证 书

E－2 由 至 ,全长 km 合同价及变更金额 清单号 项目内容 原有总金额 变更总金额 变更后总金额 100 200 300 400 500 600 700 800 900 暂定金额 小计 价格调整 索赔金额 违约赔偿金 迟付款利息 合计 动员预付款 扣回动员预付款 材料设备预付款 扣回材料设备预付款 保留金 支付 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 到本期末完成 到上期末完成 金额（人民币） 金额（人民币） 日 总监： 本 期 完 成 金额（人民币） 月 日 年

* * * *工程 市段 标段

项目名称： 承包单位： 合同号： 截止日期： 监理单位： 编 号：

付 款 申 请

E－3 致（总监） ： 兹申请支付200 年 月份完成下列工程项目进度款 元 承包人： 年 月 日 清单号 100 200 300 400 500 600 700 800 900 暂定金额 小计 价格调整 索赔金额 违约赔偿金 迟付款利息 合计 动员预付款 扣回动员预付款 材料设备预付款 扣回材料设备预付款 保留金 支付 驻地监理工程师：

总监：

项目内容 计量证的 表号编号 申请付 监理工程师 总监 款额（元） 审核数（元） 批准款（元） 年 月 日 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

项目名称： 截止日期：

承包单位： 监理单位：

合同号： 编 号：

清 单 支 付 月 报 表

E－4 项目 编号 项目 内容 单位

合同 单价

原合同 数量

金额 （元） 年

变 更 数量 月

金额 （元） 日

现合同 数量

金额 （元） 到上期末完成 数量 金额 （元）

到本期完成 数量

金额 （元） 年

本期完成 数量 月

日 金额 （元） 本页合计 合 计 承包人：

驻地监理工程师：

* * * *工程 市段 标段

项目名称：

承包单位： 合同号：

截止日期： 监理单位： 编 号：

计 日 工 支 报 表

E－5 * * * *工程 市段 标段

项目名称： 承包单位： 截止日期： 监理单位：

合同号： 编 号：

工 程 变 更 一 览 表

E－6

工程量增减（＋－） 清单号 工 程 项目号 单位

工程量增减金额（＋－） 本期完成 数量

金额 年

月

日 批准文号 合同数量 单价 到本期末完成（＋－）到 上期末完成（＋－） （元） （元） 到本期 其中本期 末完成 数量 金额 数量 金额

年

月

日

驻地监理工程师：

小 计 承包人：

* * * *工程 市段 标段

项目名称： 截止日期：

承包单位： 监理单位：

合同号： 编 号：

合同材料价格调整费汇总表

E－7 项目号

工程项目 材料名称 单位 基价 差价 调整价 （＋－） 到本期末 材料进场数量 本期内 调价日至 本期末 本期调价数量 本期调价金额 承包人：

年 月 日

年 月 日 驻地监理工程师：

* * * *工程 市段 标段

项目名称：

承包单位： 监理单位：

合同号： 编 号：

截止日期：

单 价 变 更 一 览 表

E－8 单价变更增减金额 清单号 项目号 名 称 单 位 调整前单价 调整后单价 到本期末完成 （人民币元） （人民币元） 单价增减 金 额 （人民币元） 数量 （人民币元） B C D=C－B E F=E×D 本期完成 数量 I 金 额 （人民币元） J＝I×D 批准 文号

A M 说明：

承包人： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

项目名称： 截止日期：

承包单位： 监理单位：

合同号： 编 号：

合同材料 月底到达现场计量表

E－9 序 号

各项费用（元） 材料名称 单位 数量 净单价 合计价的 材料检验 材料来源 单据号 进场日期 70％（元） 单编号 各项费用 运费 合计价 存放地点 合 计 监理对进场材料验收意见： 承包人：

年 月 日

驻地监理工程师： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

项目名称： 承包单位： 截止日期： 监理单位：

合同号： 编 号：

合同人工及主要设备报表

截止200 年 月25日

E－10 人 工 人 数 人员分类 计 划 实际进场

设 备 名 称 主 要 设 备 规格 计划 实际在场 工作台班 待工台班 修理台班 承包人：

年 月 日

驻地监理工程师：

年 月 日

* * * *工程 市段 标段

项目名称： 截止日期：

承包单位： 监理单位：

合同号： 编 号：

扣回动员预付款一览表

E－11 A：合同总价（人民币元） B：合同总价（人民币元）的20％ C：到本月末表2“合计”栏累计完成金额（人民币元） D：C＞B时的时间： E：合同期限（月） F：已付动员预付款（人民币元） G：月扣除动员付款 扣除动员预付款 到上月末完成 本月完成 到本月末完成

第 月 总计金额（人民币元） 人民币 ％（人民币元） 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日

* * * *工程 市段 标段

项目名称： 截止日期：

承包单位： 监理单位：

合同号：

编 号：

扣回材料设备预付款一览表

E－12 累计垫付金额 月份 金 额 （人民币元） 备 注 承包人：

本期垫付金额 金 额 （人民币元） 年 月 日

本期末回扣金额 金 额 （人民币元） 驻地监理工程师：

上期末回扣金额 金 额 （人民币元）

本期回扣金额 金 额 （人民币元） 年 月 日

合计

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

中 间 计 量 表

E－13 支付项目编号 起始桩号 图 号 计量草图及几何尺寸: 项目名称 部 位 中间交工证书号 计算式: 计量单位 承包人:

年 月 日

工程数量 驻地监理工程师:

年 月 日

* * * *工程 市段 标段

承包单位 合同号 监理单位 编 号

中 间 计 量 支 付 汇 总 表

E－14 项目编号 项目名称 凭证号 单位 数量 单价 金额 本 页 小 计 合 计 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月

日

* * * *工程项目

质量检验评定表

（编号H）

* * * *工程质量评定表目录

1、* * * *工程质量检验评定用表（编号H）填表说明 2、分项工程质量检验评定表封面格式

3、分项工程质量检验评定表…………………………………………………………………H－1 4、分项工程基本要求评定表…………………………………………………………………H－2 5、分项工程外观鉴定评定表…………………………………………………………………H－3 6、分项工程质量保证资料评定表……………………………………………………………H－4 7、压实度检测结果评定表…………………………………………………………………H－5 8、弯沉检测结果评定表………………………………………………………………………H－6 9、路面结构层厚度检测结果评定表…………………………………………………………H－7 10、水泥混凝土抗压强度检测结果评定表…………………………………………………H－8 11、水泥混凝土抗弯强度检测结果评定表…………………………………………………H－9 12、水泥砂浆抗压强度检测结果评定表……………………………………………………H－10 13、半刚性基层材料抗压强度检测结果评定表……………………………………………H－11 14、检测结果评定表…………………………………………………………………………H－12 15、分部工程质量检验评定表………………………………………………………………H－13 16、单位工程质量检验评定表………………………………………………………………H－14

* * * *工程

质量检验评定用表（编号H）

填表说明

按JTJ071－98《公路工程质量检验评定标准》编制的质量检验评定用表共有14个，其中H－1～H－12为分项工程质量检验评定用表，H－13为分部工程质量检验评定用表，H－14为单位工程质量检验评定用表。施工单位与监理单位共同使用。

1、H－1分项工程质量检验评定表

本表是H－2～H－12各表评定结果的汇总表，分别由承包人、监理组和市高（扩）指逐级填写。实测项目的评定结果：路基路面压实度和路面厚度两项目是否合格和合格率两栏均应填写；混凝土抗压强度和抗弯强度、弯沉值、半刚性材料抗压强度、砂浆抗压强度等五项目仅填是否合格；其余各检测项目仅填合格率。

2、H－2分项工程基本要求评定表

按JTJ071－98分项工程基本要求逐条检验评定。符合要求时填写“符合要求”，否则填写“不符合要求”。

3、H－3分项工程外观鉴定评定表

按JTJ071－98分项工程外观鉴定逐条检验评定。符合要求时减“0”分，不符合要求时按规定减分，如减2分，填写“2”。

4、H－4分项工程质量保证资料评定表

按JTJ071－98第1.0.4条逐项检查评定。符合要求时减分数填“0”，否则按规定减分，如减2分，填写“2”。该分项工程不需要某项保证资料时，则该项内容不应评定。

5、H－5压实度检测结果评定表

按JTJ071－98附录B规定填写。将压实度实测值逐点填入该表，如代表值合格，有扣分点时，按规定计算合格率；无扣分点时，则合格率为100％。注意不要附上原始试验报告，以下各评定表同样。

6、H－6弯沉检测结果评定表

按JTJ071－98附录I规定填写。将实测回弹弯沉值逐点填写再按附录I评定。 7、H－7路面结构层厚度检测结果评定表

按JTJ071－98附录H规定填写，填写要求与H－5表相同。 8、H－8水泥混凝土抗压强度检测结果评定表

按JTJ071－98附录D规定填写。将每组混凝土试件测定值逐个填入表格，再按规定评定。

9、H－9水泥混凝土抗弯强度检测结果评定表

按JTJ071－98附录C规定填写评定，填写要求与H－8表相同。

10、H－10水泥砂浆抗压强度检测结果评定表

按JTJ071－98附录F填写评定，填写要求与H－8表相同。 11、H－11半刚性基层材料抗压强度检测结果评定表

按JTJ071－98附录G填写评定，是将评定路段内每个试件7天龄期的浸水无侧限抗压强度值填入本表，整个评定段一起进行计算评定。

12、H－12检测结果评定表

除H－5表～H－11表按数理统计方法评定的项目以外，按单点（组）测定值是否符合标准要求进行评定，用合格率表示评定结果的所有检测项目均用本表评定，将检测结果填入表中。如合格标准是设计值，则填写实测值；如合格标准是偏差值，则应填写实测偏差值。

13、H－13分部工程质量检验评定表 14、H－14单位工程质量检验评定表

以上两表按JTJ071－98第1.0.3.2款规定填写。

* * * *工程项目 市段 标段

分项工程质量检验评定表

所 属 标 段： 分项工程名称： 分部工程名称： 单位工程名称： 施 工 单 位： 监 理 单 位：

* * * *工程 市段 标段

分项工程质量检验评定表

分项工程名称： 工 程 部 分： （桩号、墩台、孔号） 评定程序 项次 实 测 项 目 检查项目 合 计 外 观 鉴 定 减 分 质 量 保 证 资 料 减 分 工程质量等级评定：得分/质量等级： 评定负责人/评定时间 规定分 100 合格率 （%）

所属分部工程名称： 施 工 单 位： 监 理 单 位：

合同号： 编 号： 市高（扩）指复评 实得分 H—1 施工单位初评 是否合格 实得分 合格率 （%） 监理组复评 是否合格 * * * *工程 市段 标段 分项工程基本要求评定表

分项工程名称： 工 程 部 分： （桩号、墩台、孔号） 序 号 所属分部工程名称： 施 工 单 位： 监 理 单 位：

合同号： 编 号： H—2 市高（扩）指复评 基 本 要 求 结 论 评 定 负 责 人 评 定 时 间 施工单位初评 监理复评 * * * *工程 市段 标段

分项工程外观鉴定评定表

分项工程名称：

工 程 部 分： （桩号、墩台、孔号） 序 号

所属分部工程名称： 施 工 单 位： 监 理 单 位：

合同号： 编 号： H—3 外 观 鉴 定 减 分 数 施工单位初评 合 计 减 分 评 定 负 责 人 评 定 时 间

监理复评 市高（扩）指复评 * * * *工程 市段 标段 分项工程质量保证资料评定表

分项工程名称： 工 程 部 分： （桩号、墩台、孔号） 序 号

所属分部工程名称： 施 工 单 位： 监 理 单 位：

合同号： 编 号： H—4 备注 质 量 保 证 资 料 减 分 数 施工单位初评 监理复评 市高（扩）指复评 合 计 减 分 评 定 负 责 人 评 定 时 间

* * * *工程 市段 标段 压实度检测结果评定表

结构层次 规定值 扣分值 极值 检测桩号 （%） 范围（%） （%） 实 测 值 （%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 代表值 （%） k=k-tas/√n 编 号：

H—5 低于极值 的点数 扣分 点数 合格率 （%）

填表者： 日期：

* * * *工程 市段 标段

弯沉检测结果评定表

测定部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 实 测 值 （0.01mm） 编 号：

H—6 代表值 合 格 否 （0.01mm） Lr=L+Zas 检 测 桩 号

设计值 （0.01mm） 填表者： 日期：

* * * *工程 市段 标段 路面结构层厚度检测结果评定表

结构层次 检测桩号

设计值 （mm） 代表值 允许偏差 （%） 厚度 极值 （%） 实 测 值 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 编 号：

H—7 代表值 小于极值 合格率 （%） 的点数 （%） Xt=X-tas/√n 填表者：

日期： * * * *工程 苏州 市段 标段

水泥混凝土抗压强度检测结果评定表

工程部位 检查部位

2 K2R 1.15R 0.95R 设计强度 0.9R MPa）（ MPa）（ （MPa） 1 （MPa） （MPa） 编 号：

H—8 实 测 值 （MPa） Rn-k1Sn Rmin Rn 是否 备注 （MPa） （MPa）（ MPa） 合格 3 4 5 6 7 8 9 10 填表者： 日期：

* * * *工程 市段 标段 水泥混凝土抗弯强度检测结果评定表

工程部位 检查部位 填表者： 实 测 值 （MPa） 1 2 3 4 5 6 日期： 7 8 9 编 号：

H—9 判断强度 R Rmin 是否 （MPa） （MPa） 合格 10 （MPa） Rsz+kσ 设计强度 1.05Rsz 0.85Rsz （MPa） （MPa） （MPa）

* * * *工程 市段 标段

水泥砂浆抗压强度检测结果评定表

工程部位 检查部位 填表者： 1 2 3 4 5 6 7 日期： 8 9 10 编 号：

H—10 Rmin （MPa） 是否 合格 0.75R 设计强度 （MPa） （MPa） 实 测 值 （MPa） Rn （MPa）

* * * *工程 市 段

半刚性基层材料抗压强度检测结果评定表

结构层位 1 2 3 4 5 6 7 日期： 8 9 10 实 测 值 （MPa） 编 号：

H—11 判断强度 是否 R （MPa） 合格 （MPa） Rd/1-ZaCv 检测桩号 填表者： 设计强度 （MPa）

* * * *工程 市段 标段

检 测 结 果 评 定 表

工程部位 1 2 3 日期： 4 5 6 7 8 编 号：

H—12 9 10 合格率（%） 设计值 （规定值） 实测值或测偏差值 检 测 项 目 填表者： 允许偏差

* * * *工程 市段 标段

分部工程质量检验评定表

分部工程名称： 所属建设项目： 施工单位：

所属单位工程： 工程部分：

（桩号、墩台号、孔号） 监理单位：

H—13 分 项 工 程 施工单位 工程名称 实得分数 合 计 加权平均分 评定意见 检验负责人： 计算：

复核： 年 月 日 质量等级 权 值 加权得分 等 级 质 量 评 定 备 注 * * * *工程 市段 标段

单位工程质量检验评定表

单位工程名称：

所属建设项目：

路线名称： 施工单位： 工程地点、桩号： 监理单位：

H—14 分 项 工 程 施工单位 工程名称 实得分数 合 计 加权平均分 评定意见 检验负责人：

计算： 复核： 年 月 日 权 值 加权得分 等 级 质量等级 质 量 评 定 备 注