Caprini风险评估的临床应用对ICU预防静脉血栓栓塞(VTE)的影响研究进展

gy,anddisease[J].Cell,2017,171(2):273-285.

[6]摇XieY,HouW,SongX,etal.Ferroptosis:processandfunc鄄tion[J].CellDeathandDiffer,2016,23(3):369-379.

[7]摇LaneDJ,MerlotAM,HuangML,etal.Cellularironuptake,traffickingandmetabolism:Keymoleculesandmechanismsand1130-1144.

theirrolesindisease[J].BiochiBiophysActa,2015,1853(5):[8]摇CaoJY,DixonSJ.Mechanismsofferroptosis.CellMolLifeSci[J].2016,73(11-12):2195-2209.

[9]摇YangW,SriramaratnamR,WelschM,etal.Regulationof317-331.

Biol,2017,12:8-17.

吉林医学2019年10月第40卷第10期

[14]摇LaneDJR,AytonS,BushAI.IronandAlzheimer'sDis鄄2018,64(s1):S379-S395.

ease:AnUpdateonEmergingMechanisms[J].JAlzheimersDis,[15]摇TuoQZ,LeiP,JackmanKA,etal.Tau-mediatedironex鄄Psychiatry,2017,22(11):1520-1530.

portpreventsferroptoticdamageafterischemicstroke[J].Mol[16]摇YamaguchiH,HsuJL,ChenCT,etal.Caspase-independ鄄entcelldeathisinvolvedinthenegativeeffectofEGFreceptorin鄄CancerRes,2013,19(4):845-854.

hibitorsoncisplatininnon-smallcelllungcancercells[J].Clin[17]摇LouandreC,EzzoukhryZ,GodinC,etal.Iron-dependent[J].IntJCancer,2013,133(7):1732-1742.

ferroptoticcancercelldeathbyGPX4[J].Cell,2014,156(1-2):[10]摇ZhaoY,HuX,LiuY,etal.ROSsignalingundermetabolicstress:cross-talkbetweenAMPKandAKTpathway[J].MolCancer,2017,16(1):79.

[11]摇KabirajP,ValenzuelaCA,MarinJE,etal.Theneuropro鄄

celldeathofhepatocellularcarcinomacellsexposedtosorafenib[18]摇ElingN,ReuterL,HazinJ,etal.Identificationofartesu鄄cells.Oncoscience,2015,2(5):517-532.

tectiveroleofferrostatin-1underrotenone-inducedoxidativestressindopaminergicneuroblastomacells[J].ProteinJ,2015,34(5):349-358.

nateasaspecificactivatorofferroptosisinpancreaticcancer[19]摇KinowakiY,KurataM,IshibashiS,etal.Glutathioneper鄄oxidase4overexpressioninhibitsROS-inducedcelldeathindif鄄619.

fuselargeB-celllymphoma[J].LabInvest,2018,98(5):609-[20]摇MaS,HensonES,ChenY,etal.Ferroptosisisinducedfollowingsiramesineandlapatinibtreatmentofbreastcancercells[J].CellDeathDis,2016,7:e2307.

[收稿日期:2018-12-23摇编校:王丽娜]

[12]摇DoVanB,GouelF,JonneauxA,etal.Ferroptosis,anewlycharacterizedformofcelldeathinParkinson爷sdiseasethatisreg鄄ulatedbyPKC[J].NeurobioDis,2016,94:169-178.

[13]摇HambrightWS,FonsecaRS,ChenL,etal.Ablationoffer鄄

roptosisregulatorglutathioneperoxidase4inforebrainneurons

promotescognitiveimpairmentandneurodegeneration[J].Redox

Caprini风险评估的临床应用对ICU预防静脉血栓栓塞(VTE)的影响研究进展

李缘婷,米雪纯,田摇莹摇(昆明医科大学第一附属医院,云南摇昆明摇650032)

[关键词]摇ICU;VTE;Caprini;风险评估工具

摇摇静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE),包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和/或肺血栓栓塞(plumonaryembolism,PE)两种主要形式[1],在住院患者中有很高的发病率,是导致院内非预期死亡和围手术期死亡的主要因素之一。2008年,美国外科医生发布了防止DVT和PE的行动呼吁,该呼吁报告揭示了美国每年因DVT(60,000-350,000)和PE(>10万)死亡的大量患者[2]。VTE也是重症监护室(ICU)患者比较严重的并发症之一[3],重症患者发生VTE的风险高于其他住院患者,很多因素是发病率升高的主要来源,包括患者因素、创伤、败血症、固定、中心静脉导管等。VTE的致死率极高,因此ICU医护人员必须做好防控工作[4]。

基金项目:云南省应用基础研究(昆医联合专项)[项目编号:2015FB036]通讯作者:田摇莹

Caprini风险评估量表被广泛应用于呼吸科(肺栓塞)、妇科恶性肿瘤、颅脑手术患者、国内综合医院住院患者、骨科及外科大手术等患者的VTE预防治疗过程,而ICU患者因其特殊性,更需要高效且适宜的早期风险评估工具。本文旨在综述Caprini风险评估工具在临床各科室的使用情况,结合目前其在ICU的应用,以期为ICU患者的VTE防范工作提供参考。1摇Caprini风险评估工具1郾1摇

概述:Caprini风险评估量表由美国外科博士JosephA郾Caprini设计,Caprini博士基于临床经验和研究结果设计了该量表[5]。自20世纪80年代后期以来,Caprini博士及其小

吉林医学2019年10月第40卷第10期

·2385·

1郾4摇不同版本的比较:见表4。

摇摇2010版在2005版的基础上进行了修订和完善,更加贴近后续几年的临床预防和应用[5]。

表2摇Caprini量表组成及评分标准1分

41~60岁小手术BMI>25kg/m22分61~74岁关节镜手术大的开放3分

5分

组一直在对医疗和外科患者进行详细的个人风险评估[6]。

表1摇静脉血栓栓塞的常见表现,包括发现所有疾病病例的必要调查腿痛

腿部压痛腿部肿胀胸痛呼吸急促

短暂或体位性低血压短暂性低氧血症不明原因的意识水平下降怀疑麻醉过剩疑似术后心肌梗死术后年龄逸75岁VTE病史VTE家族卒中(1月内)

择期关节置换术髋、骨盆或腿非出血性中风术后肺炎

原因不明的猝死原因不明的心血管塌陷术后死亡,尸检

60的迹象

天随访死亡,再入院,门诊治疗VTE5年随访,寻找血栓后综合征摇保持高度怀疑摇Caprini博士及其成员建议对表现出这些临床表现的患者[6]或严重后果,但是它们可能使患者易于发展成血栓后综合征。见表1。并非所有这些问题都会导致致命。

1991栓栓塞预防和风险评估研究报告中根据临床危险因素评分系年,Santiagocandocia博士等人在其对医学患者的静脉血统评估医疗患者静脉血栓栓塞的潜在风险。还记录了预防的使用以及这些医疗患者中的就诊人员所采用的方式[7]年,密歇根大学健康系统(UMHS)为医学和手术患者采用了。2005Caprini案[8-10]风险评估模型,并为每个了基于。Caprini为了衡量对风险等级规定了预防方模型的回顾性UMHS预防指南的遵守情况VTE风险评分方法,该方法使用,他们开发来自电子来源的数据,包括医院账单数据,手术室信息系统和临床数据库

[10]

顾性VTE风险评分方法是有效的。他们的这项研究表明,并且强调评估个体患者,基于Caprini模型的回

VTE进行了更新风险的重要性。2012。年美国胸内科医生学会2009年,进一步对Caprini(American风险评估模型College

of对普外科患者进行风险评估ChestPhysicians,ACCP)P9[5]指南使用并对其做出了如下评价Caprini风险评估模型:尽管该模型未使用严格的统计学方法去进一步完善,但是该模型简单易用,而且合理地将患者VTE风险分为低危、中危和高危;该模型被大规模的回顾性研究验证,研究纳入的样本包含外科、血液科和泌尿外科等。

1郾2摇Caprini量表组成及评分:见表2。

摇因素摇该量表包含一般情况,按不同因素对VTE风险的影响不同、体质指数、VTE,病史等危险因素分别赋39个危险值,每个危险因素的评分1~5分。按总得分情况分为四组,低危1分,中危2分,高危3~4分,超高危逸5分。

1郾3摇根据Caprini风险评估所制作的对应预防方案:见表3。摇素摇,以确定每个患者的风险程度Caprini博士及其团队认为需要查询所有可能的风险因[6]结果对血栓形成进行个体化的预防。,然后如果错过任何这些因素,需要根据该分析的,可能无法正确估计患者的血栓形成风险。

腿肿胀静脉曲张

手术史骨折妊娠或产后

腹腔镜手急性脊髓损术FVL突变

因子伤(1月内)

凝血酶原不明原因的流产史

恶性肿瘤G20210A口服避孕药卧病在床>突变

72小时血清同型激素替代疗法

石膏固定

半胱氨酸升高

肝素诱导严重肺病(1月内)中心静脉通路

的血小板减少症

急性心梗

充血性心衰(1月内)狼疮抗凝物阳性其他先天脓毒症(1月内)性或获得性血栓疾肠道炎性病史

病

需卧床休息的内科患者

表3摇预防方案总风险因子得分发生率DVT(%的风险)等级预防方案

02

~110<10

~20中等低

没有具体措施ES或IPC或LDUH,早期行走

或LWMH3~420~40高

在与IPC或ESLDUH,或IPC或结合使用

LMWH单独或药理学:LDUH,LMWH,华法林,

5个或更多

40~80

最高或FacXa单独或与ES或IPC结

合使用

摇WH,注:ES,低分子量肝素弹性袜;IPC,;Fac间歇气动压缩Xa,X因子抑制剂

;LDUH,低剂量普通肝素;LM鄄2摇Caprini风险评估工具的临床应用进展

2郾1摇Caprini风险评估模型在内科的应用:为了验证该模型在内科住院患者中筛选VTE的有效性,周海霞等人在华西医院采用病例对照研究,以2010年1月~2011年12月该院内科住院患者中VTE患者218例为试验组,同期无VTE的394

·2386·

例为对照组,两组比较。研究结果表明Caprini风险评估工具对内科住院患者的VTE风险评估有非常积极的效果[11]。我国上海普陀区利群医院呼吸科的吴玉兰等人采用病例对照研究验证Caprini对呼吸科患者VTE预防的有效性,纳入2014年1月~2016年1月收治于该科室的患者100例。随机分为干预组和对照组,每组各50人。干预组根据Caprini表给予评估,并根据评估结果给予相应的护理措施。两者结果进行比较发现Caprini风险评估工具简单有效,且经济适用[12]。

表4摇Caprini2005与Caprini2010比较

吉林医学2019年10月第40卷第10期

P郾Davison博士及其团队使用美国麻醉医师协会身体状况分类系统和Caprini风险评估模型分析了1598例患者的VTE发病率,这项研究显示出Caprini风险评估模型是一个渐进的风险评估工具,Caprini评分对有最高风险的患者更加敏感[15]。比尔基等人于2016年针对南印度三级医院进行了一项前瞻性观察性研究,该医院对9个月内接受选择性和急诊手术的患者进行了研究,设计了适应Caprini评分,患者在入院时由两个人独立评分,随访至术后第30天。在本研究中,发现高适应性的Caprini评分和累积风险水平与VTE风险增加有关[16]。俄罗斯Lobastov博士为了评估Caprini模型在预测高Caprini2005

Caprini2010手术时间

0~45min=1分0~59min=1分逸45min=2分

12060~~119179minmin==23分

分BMI逸25=1分

逸30逸180min=5分逸40且逸50且<40<50==3=1分2分分室上性心动过速(SVT)无

有=2分恶性肿瘤

恶性肿瘤病史=2分恶性肿瘤病史=2分现患恶性肿瘤=2分现患恶性肿瘤=3分

2郾2摇Caprini风险评估模型在综合医院的应用:首都医科大学附属医院的罗小云等人采用回顾性研究在该院住院患者中共计纳入了6966例患者,通过Caprini评分,统计VTE的发生率。该研究通过较大的病例数进行比较,证明Caprini风险评估工具适用于综合医院预防VTE发生风险[13]医大学护理系的刘承元等进行了一项在住院患者中比较。上海第二军Ca鄄prini研究共审查了和Padua风险评估模型320例VTE患者和(RAM)320的回顾性研究例非VTE患者,本回顾性。记录这些患者的基线人口统计学和临床数据。实施Caprini和Padua风险评分RAM,。同时并将每个风险因子的个体得分相加以产生累积,分析了这两种模型的敏感性、特异性以及阳性和阴性预测值。绘制接收器操作特性(ROC)曲线以计算曲线下面积(AUC)和Youden指数。结果显示VTE和非VTE患者的危险因素存在显著差异。通过CapriniRAM将更多VTE患者分类为超高风险水平,而不是PaduaRAM(70郾9对23郾值均高于4%,P<0郾Padua01)。RAM,Caprini差异有统计学意义RAM的灵敏度的阳性和阴性预测(P<0郾05)。然而,Caprini<0郾01)。RAMCaprini的特异性低于RAM中的PaduaAUCRAM,和Youden差异有统计学意义指数高于Padua

(PRAM,RAM差异有统计学意义(P(0郾被认为比010中的vsPadua0郾Youden140,RAMP指<0郾数更能有效地识别有01,低于0郾临<0郾05)。界01),点通过该研究3,而差临异界有点4的PaduaVTE风险的住院医

,Caprini统计学意RAM义疗患者[14]

2郾3摇

Caprini。

风险评估模型在外科的应用:美国Steven

风险患者发生术后静脉血栓栓塞并发症的可能性方面的临床意义,并确定其是否可用于鉴别静脉血栓形成“极高风险冶的手术患者,进行了一项前瞻性、多中心、观察性的研究。140例患有高风险术后静脉血栓栓塞并发症(VTE)的手术患者被纳入观察研究。在Caprini评分的最低三分位数(5~8),VTE的发生率为1郾9%;中间三分位数为26郾1%(得分为9~11),上三分位数为65%(得分为12~15),差异有统计学意义(P<0郾摇001)。

得分摇ROC11为提供最高灵敏度和特异性的截止点曲线下面积为0郾874(95%CI0郾81~。0郾7794),Caprini例评分低于11的患者中有2例(2郾6%)患有静脉血栓形成。相比之下,63例Caprini评分为11分的患者中有37例(58郾7%)患有静脉血栓形成,差异有统计学意义(P<0郾001)。高手术风险患者的Caprini评分与术后静脉血栓栓塞发生率之间存在显著相关性[17]。

3摇Caprini风险评估模型在ICU的应用

摇栓预防和降低发病率和死亡率至关重要摇静脉血栓栓塞(VTE)的恰当危险分层对于提供适合的血,因此,美国密歇根大学的AndreaT郾Obi博士及其团队在高危人群中验证CapriniVTE顾性队列研究进行的风险评估模型:重症外科患者,该研究分析了一家大型三级保健学术。这项研究是作为一项回医院2007年7月1日~2012年6月30日一个拥有20个床位的SICU的所有入院患者,包括普通外科、移植、泌尿科、骨科患者和需要体外膜肺氧合的呼吸衰竭患者。在4844例患者中,3955例患者在进入SICU之前接受了大手术。回顾性地确定患者的内部计费和质量改进记录。在这项研究中发现ICU院期间被诊断为中VTE很常见VTE,(7郾而转院至一般护理病房5%),大多数患者(69郾(30郾2%)8%在)ICU。住他们发现Caprini是预测重症外科患者VTE风险的有效工具。本研究存在一些局限性。首先,使用的回顾性评分方法无法识别患者的所有风险因素,并且可能低估约5%的患者人群的适当风险水平。其次,虽然这项研究涵盖了相当大的患者人群,但仅限于一个学术医疗中心。在较大的患者群体中复制该研究将确保更广泛的适用性[18]张惠等人使用简化Caprini评分回。顾重庆市急救医疗中心的性分析了该中心ICU2010的患者年,12并根据其评估结果有效的制定出了相应的月~2012年1月共276例ICU治疗时间超过VTE预防

48h吉林医学2019年10月第40卷第10期

·2387·

[10]摇BahlV,HuHM,HenkePK,etal郾Avalidationstudyofaretrospectivevenousthromboembolismriskscoringmethod[J].AnnSurg,2010,251(2):344郾

策略[19]。中国人民解放军医院的张胜利等人也做了相关研究,并根据Caprini评估结果为IPC的使用提供依据[20]。浙江中医药大学第一附属医院的石莹等研究了Caprini风险评估表的预测效果,她们得到的结论是该模型对ICU患者VTE的预防有较好的效果,且不增加大出血等并发症的发生率[21]。摇摇综上所述,与普通住院患者、呼吸科、综合医院、麻醉手术、整形和重建手术等患者相比,ICU患者随着Caprini评分的增加观察到的VTE风险增加是不同的。具体而言随着风险评分的风险线性增加而更多。Caprini风险评估模型在各个科室的研究结果都证明对预防ICU的VTE有积极效果。然而,鉴于每个Caprini风险水平的发现差异很大,很明显有一些因素[11]摇周海霞,唐永江,王摇岚,等郾Caprini风险评估模型筛选内科住院患者静脉血栓栓塞症的有效性[J].中华医学杂志,2013,(24):1864郾

[12]摇吴玉兰,陆摇琴郾Caprini风险评估量表实用性的研究[J].中国保健营养,2016,(10):405郾

[13]摇罗小云,张福先郾Caprini风险评估模型在综合医院住院患者中的应用[J].中华医学杂志,2017,(24):1875郾[14]摇LiuX,LiuC,ChenX,etal郾ComparisonbetweenCaprini导致危重患者的VTE风险未被Caprini模型捕获。在较大的ICU的。

患者群体中的Caprini风险评估工具的研究是将来所需要4摇参考文献

[1]摇bolism:aLauBD,HautER郾Practicestoprevent[2]摇venttion,2009,119(15):480郾

DeepGeneralbriefreviewVeinOThrombosisO郾The[J].SurgeonBMJQualandPulmonaryGeneral忆sSaf,2014,23(3):187郾venousthromboem鄄Embolism[J].CalltoActionCircula鄄toPre鄄[3]摇因素及护理对策董启玉郾重症监护室患者发生静脉血栓栓塞症的危险[J].全科护理,2013,(2):151郾[J].[4]摇吉林医学吴摇莹郾,2014,(32):7318郾

ICU患者发生深静脉血栓的调查及护理探究[5]摇进展[J].赵英娜中国护理管理,刘华平郾静脉血栓栓塞个体风险评估工具研究,2016,(4):442郾

[6]摇tyCapriniJA郾Thrombosisriskassessmentasaguideto[7]摇patientofoftheGenevaNendazcare[J].RiskM,SpirkDisMon,2005,51(2-3):70郾

quali鄄ScoreD,KucherforhospitalisedN,etal郾medicalMulticentrevalidationbolicvenousRIskthromboembolism郾andProphylaxisExplicitASsessmentofpatientsThromboem鄄atrisk(ESTIMATE)[J].ThrombHaemost,2014,111(3):531郾forMedicalPATientsinSwitzErland[8]摇CapriniPannuccipatients[J].riskassessmentCJ,BaileymodelSH,DreszerinplasticG,etandreconstructiveal郾Validationsurgeryofthe[9]JAmCollSurg,2011,212(1):105郾

ofgeryvenous摇SeruyaM,VenturiML,IorioML,etal郾Efficacyandsafetypatients[J].thromboembolismPlastReconstrprophylaxisSurg,2008,122(6):1701郾

inhighestriskplasticsur鄄atandPaduariskassessmentmodelsforhospitalizedmedicalpatients

teractrisk[15]摇CardiovascforvenousmericanDavisonSP,HayesThoracthromboembolism:aSurg,2016,23(4):538郾

retrospectivestudy[J].In鄄KD郾Commentaryon:AnalysisoftheA鄄

SystemThromboembolicandSocietyCapriniofAnesthesiologistsOutcomesRiskAssessmentPhysicalinPlasticSurgeryModelinStatusPatients[J].PredictingClassificationVenousSurgJ,2016,36(4):506郾

Aesthet[16]摇fordevelopmentBilgiK,MuthusamyofVenousThromboembolismA,SubairM,etal郾(AssessingVTE)inthesurgicalrisk2016,30:68郾

patientsusingAdaptedCapriniscoringsystem[J].IntJSurg,[17]摇scoreasLobastovindividualKV,BarinovriskpatientsassessmentVE,SchastlivtsevwithhighmodelIV,etal郾Caprini

surgicalofpostoperativerisk[J].Khirurgiiavenous(Mosk),2014,12:16郾

thromboembolismin[18]Caprini摇ObiA郾T郾,PannucciC郾J郾,NackashiA郾ValidationoftheicallyIllVenousSurgicalThromboembolismPatients[J].JournalRiskofAssessmentVascularSurgery,2016,ModelinCrit鄄63(5):1405郾

[19]摇风险和预防的回顾性分析张摇惠,马摇渝,文玉明[J].中华急诊医学杂志,等郾重症患者静脉血栓栓塞

,2013,(5):517郾

[20]摇栓的风险和预防措施张胜利,王摇浩[J].郾重症监护病房住院患者发生静脉血内科急危重症杂志,2015,(2):118郾[21]摇发生静脉血栓栓塞症的预防效果石摇莹,张志荣,蔡丹莉,等[J].郾Caprini中国中西医结合急救杂模型对ICU患者志,2016,(6):605郾

[收稿日期:2018-09-17摇编校:李晓飞]