中国循证心血管医学杂志２０１ ５年６月第７卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ ＥｖｉｄＢａｓｅｄ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍ ，』 ， ！ｌＶ ．！！ ． ３１３ ・论著・ 盐酸替罗非班在复杂冠状动脉病变介人治疗中的临床观察 胡雪红，李运田，李俊峡，谭琛 【摘要】目的评价盐酸替罗非班在复杂冠状动脉病变介入治疗中的有效性及安全性。方法连续 选取北京军区总医院心研所２０１３年４月至２０１４年４月期间收治的诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠 心病），经冠状动脉造影证实为复杂冠状动脉病变的患者，共１０４例，其中男性５６例，女性４８例，年 龄５０ ７２岁，平均年龄（６１．７３±６．４３）岁。随机分为对照组（ｎ＝５２）及盐酸替罗非班治疗组即强化组 （ｎ＝５２）。对照组给予介入治疗，低分子肝素、口服阿司匹林片皮下注射、氯吡格雷片、他汀类药物、 Ｂ受体阻滞剂和或ＡＣＥＩ类药物。强化组在对照组用药基础上，给予盐酸替罗非班冠脉内注入及静脉维持 治疗。评估两组ＰＣＩ术后３０ ｄ的主要不良心血管事件（ＭＡＣＥ）。检测术后肌钙蛋白Ｉ（ＴＮＩ）、手术前后高 敏Ｃ一反应蛋白（ｈｓ—ＣＲＰ）变化。记录术后心绞痛发作情况及出血、血小板减少等情况。结果强化组ＴＮＩ 和Ａｈｓ—ＣＲＰ明显低于对照组，分别为［（０．１１±Ｏ．０５）ｎｇ／ｍｌ ｖｓ．（１．２２±Ｏ．８３）ｎｇ／ｍ１］、［（１．５９±０．５８）ｍｇ／Ｌ ｖｓ．（５．６８±１．３４）ｍｇ／Ｌ］，差异有显著统计学意义（Ｐ均＜０．０１）。强化组无ＭＡＣＥ发生，对照组发生１例于 １５ ｄ时不明原因猝死，１例亚急性支架血栓形成致急性心肌梗死。两组均有心绞痛发生，强化组明显低于 对照组（１．９％ ．１５．４％），有统计学意义（Ｐ＝０．０３１）。术后ＴＩＭＩ血流３级比例强化组高于对照组（１００％ ．８８．５％），ＴＩＭＩ血流２级比例强化组低于对照组（０％ｖｓ．１ １．５％），差异均有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）。 强化组发生１例轻微出血，为出血点，停用替罗非班后，出血点减少。２例小出血，分别是血尿和鼻出 血。对照组２例轻微出血，为眼结膜充血和牙龈出血。１例小出血为术后穿刺部位出血。强化组术后血红 蛋白下降幅度大于对照组『（１．８１±０．５６５）ｇ／Ｌ ｖｓ．（１．６２±０．５３０）ｇ／Ｌ］，但无统计学意义（Ｐ＝Ｏ．０７８）；血小 板减少症（ＧＩＴ）仅在强化组发生１例，并且为轻度减少。结论盐酸替罗非班在复杂冠状动脉病变的介入 治疗中疗效和安全性较好。 【关键词】盐酸替罗非班；复杂冠脉病变；冠脉介入治疗 【中图分类号】Ｒ８１６．２ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１６７４—４０５５（２０１５）０３—０３１３－０４ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ＨＵ Ｘｕｅ—ｈｏｎｇ ，ＬＩ Ｙｕｎ—ｔｉａｎ，ＬＩ Ｊｕｎ— Ⅱ，ＴＡＮ Ｃｈｅｎ． Ｓｏｕｔｈｅｒｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０５１５，Ｃｈｉｎａ． Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＬＩ Ｙｕｎ－ｔｉａｎ，Ｅ－ｍａｉｌ：ＬＹＴ３ｏ５＠ｌ２６．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｒｅｖｉｅｗ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ （ＣＨＤ）ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｃｏｍｐｌｅｘ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ（ｎ＝１０４，ｍａｌｅ ５６，ｆｅｍａｌｅ ４８，ａｇｅｄ ｆｒｏｍ ５０ ｔｏ ７２ ａｎｄ ａｖｅｒａｇｅ ａｇｅ＝６１．７３±６．４３、ｗｅｒｅ ｃｈｏｓｅｎ ｆｒｏｍ Ａｐｒ．２０１３ ｔｏ Ａｐｒ．２０１４．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｇｒｏｕｐ（ｅａｃｈ ｎ＝５２）．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ＰＣＩ ａｎｄ ｌｏｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｗｅｉｇｈｔ ｈｅｐａｒｉｎ， ａｓｐｉｒｉｎ，ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ，ｓｔａｔｉｎｓ，Ｂ－ｂｌｏｃｋｅｒｓ ａｎｄ ＡＣＥＩ，ａｎｄ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｉｎｊｅｅｔｉｏｎ ｏｆ ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｄｒｕｇｓ ａｓ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ａｆｔｅｒ ＰＣＩ ｆｏｒ ３０ ｄ，ｍａｊｏｒ ａｄｖｅｒｓｅ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｅｖｅｎｔｓ（ＭＡＣＥ）ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｉｎ ２ ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｔｒｏｐｏｎｉｎ Ｉ（ＴＮＩ） ａｎｄ ｈｉｇｈ—ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ Ｃ—ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ（ｈｓ—ＣＲＰ）ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｃｔｅｄ，ａｎｄ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｎｇｉｎａ ａｔｔａｃｋ，ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ａｆｔｅｒ ＰＣＩ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｃＴｎＩ ａｎｄ ｈｓ—ＣＲＰ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ［（０．１ １±０．０５）ｎｇ／ｍＬ ｖｓ．（１．２２±０．８３）ｎｇ／ｍＬ，（１．５９±０．５８）ｍｇ／Ｌ ｖｓ． （５．６８±１．３４）ｍｇ／Ｌ，ａｌｌ Ｐ＜Ｏ．０１］．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ＭＡＣＥ ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｇｒｏｕｐ，ａｎｄ １ ｃａｓｅ ｏｆ ｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄ ｓｕｄｄｅｎ ｄｅａｔｈ ｏｎ ｔｈｅ １５ｔｈ ｄ ａｎｄ １ ｃａｓｅ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ ｉｎ－ｓｔｅｎｔ ｓｕｂａｃｕｔｅ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ． Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｎ￣ｎａ ｐｅｃｔｏｒｉｓ ｉｎ ２ ｇｒｏｕｐｓ ｂｕｔ ｍｕｃｈ ｌｅｓｓ ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｒｇｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｒｇｏｕｐ ｆ１．９％ ５．１５．４％．Ｐ＝Ｏ．０３１）．Ｔｈｅ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇｒａｄｅ－３ ＴＩＭ１ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（１００％ｖｓ．８８．５％）ａｎｄ ｔｈａｔ ｗｉｔｈ ｇｒａｄｅ一２ ＴＩＭ１ ｗａｓ ｌｏｗｅｒ ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ （０％ｕｓ．１ １．５％，ａｌｌ Ｐ＜０．０５）．Ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｇｒｏｕｐ，１ ｃａｓｅ ｈａｄ ｓｌｉｇｈｔ ｂｌｅｅｄｉｎｇ（ｐｅｔｅｃｈｉａ）ａｎｄ ｗａｓ ｒｅｌｉｅｖｅｄ ａｆｔｅｒ ｓｔｏｐｐｉｎｇ ｔｉｒｏｉｆｂａｎ，ａｎｄ ２ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｍｉｎｏｒ ｂｌｅｅｄ（ｈｅｍａｔｕｒｅｓｉｓ ａｎｄ ｈｅｍｏｒｒｈｉｎｉａ）．Ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，２ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｓｌｉｇｈｔ ｂｌｅｅｄｉｎｇ （ｃｏｎｊｕｎｅｔｉｖａｌ ｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎ ａｎｄ ｇｉｎｇｉｖａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ）ａｎｄ １ ｃａｓｅ ｈａｄ ｍｉｎｏｒ ｂｌｅｅｄｉｎｇ（ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｔ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｐｏｉｎｔ）．Ｔｈｅ ｄｅｓｃｅｎｄ ｒａｎｇｅ ｏｆｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｒｇｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ［（１．８１±０．５６５）ｇ／Ｌ ｕｓ．（１．６２± 作者单位：５１０５１５广州，南方医科大学（胡雪红）；南方医科大学解 通讯作者：李运田，Ｅ—ｍａｉｌ：ＬＹＴ３０５＠１２６．ＣＯＢ 放军３ｏ５Ｎ院心内科（李运田）；北京军区总医院心研所障俊峡，谭琛） ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．１６７４－４０５５．２０１５．０３．０７ ３１４・ 中国循证心血管医学杂志２０１５年６月第７卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｖｉｄ Ｂａｓｅｄ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍｅｄ，Ｊｕｎ，２０１ ５，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．３ ０．５３０）ｇ／Ｌ］ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ（Ｐ＝０．ｏ７８）．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｏｎｌｙ １ ｃａｓｅ ｏｆ ｍｉｌｄ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ ｈａｓ ｇｏｏｄ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｈｉｇｈｅｒ ｓａｆｅｔｙ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ＰＣＩ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ；Ｃｏｍｐｌｅｘ ｃｏｒｏｎａｙ ｒａｒｔｅｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 自２００３年药物洗脱支架（ｄｒｕｇ—ｅｌｕｔｉｎｇ ｓｔｅｎｔ， ＤＥＳ）的出现，开拓了经皮冠状动脉介入治疗 （ＰＣＩ）技术的新篇章。ＤＥＳ虽然降低了支架内 再狭窄的发生率，却使支架内血栓发生率增多。 同时冠状动脉复杂病变也易发生无复流现象。因 此，围手术期抗栓治疗非常重要。替罗非班为ＧＰ 量５ ｍｉｎ推注完毕，之后以０．１５ ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）的 剂量持续静脉泵人２４～３６ ｈ。 １．３观察指标 １。３．１血清学指标术后２４ ｈＥ取静脉血，采用化 学发光法检测肌钙蛋白Ｉ（ＴＮＩ）水平，正常值小 于０．０４ ｎｇ／ｍｌ；术后２４ ｈ及术前均抽取静脉血， Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂代表性药物，在急性心肌梗死 患者中应用较多。本研究旨在观察针对复杂冠状 动脉病变介入治疗中，应用盐酸替罗非班治疗的 临床应用价值。 １资料与方法 １．１研究对象和分组连续选取北京军区总医院 心研所２０１３年４月至２０１４年４月期间收治的诊断为 冠状动脉粥样硬化性心脏病，经冠状动脉造影 证实为复杂冠状动脉病变的患者，共１０４例，其 中男性５６例，女性４８例，年龄５０～７２岁，平均年 龄（６１．７３±６．４３）岁。根据《缺血性心脏病的命 名及诊断标准》（ＷＨＯ￣Ｉ］订），稳定型心绞痛 （ＳＡＰ）１５例，不稳定型心绞痛（ＵＡＰ）６１例， 非ｓＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）２８例。排除 标准：ＳＴ段抬高型心肌梗死；血小板计数＜１００ ×１０ ／Ｌ；有活动性内出血（消化道出血、存在血 流动力学不稳定的血尿）；颅内出血史；颅内肿 瘤；动静脉畸形及动脉瘤；风湿性心脏病；急性 感染；严重肝肾功能不全等。患者均签署知情同 意书，人选的患者随机分为盐酸替罗非班治疗组 即强化组（５２例）及对照组（５２例）。复杂冠状 动脉病变定义：美国心脏病学院和美国心脏协会 （ＡＣＣ／ＡＨＡ）专家组于１９９８年将冠状动脉病变根 据复杂程度分为Ａ、Ｂ１、Ｂ２、Ｃ型，将Ｂ２和ｃ型划 分为复杂病变。在Ｂ型病变中，存在一个Ｂ型的 病变定义Ｂ１型，存在２个或２个以上病变为Ｂ２型。 本研究共人选Ｂ２型冠状动脉病变５０例，强化组２３ 例，对照组２７例；Ｃ型冠状动脉病变５４例，强化 组２９例，对照组２５例。 １．２方法 １．２．１用药方法对照组经皮冠状动脉介入治疗术 前常规双联抗血小板治疗，术中给予８０～１００ ｕ／ｋｇ 的肝素，术后常规双抗，同时给予低分子肝素 （１ ｍｇ／ｋｇ），１／１２ ｈ，连续皮下注射５～７ ｄ，依据 病情决定是否应用Ｂ受体阻滞剂和／或ＡＣＥＩ。强 化组在对照组基础上，于术中在冠状动脉内直接 注入盐酸替罗非班（欣维宁，武汉远大制药集团 股份有限公司，５ ｍｇ／１００ ｍ１）：以１０ＩＸ ｇ／ｋｇ的剂 采用免疫乳胶比浊法测定ｈｓ—ＣＲＰ，求取△ｈｓ— ＣＲＰ，△ｈｓ—ＣＲＰ分为＜３ ｍｇｎ和＞３ ｍ 。术后６ ｈ 检测血常规。 １．３．２术后心绞痛发生率术后记录胸痛，持续时 间小于１５ ｍｉｎ，伴随心电图ｓＴ动态变化或运动负 荷试验阳性情况。 １．３．３ ３０天主要不良心血管事件（ＭＡＣＥ） 记 录术后３０ ｄ ＭＡＣＥ，包括全因的死亡，支架内血 栓，靶血管重建术或新近出现的心肌梗死Ｉｌ＿。支 架内血栓定义：是指在支架置入后，由于各种因 素的作用在支架置人部位形成血栓。本研究中指 血管造影证实的支架内血栓。根据美国学术研究 联合会依据支架置人到术后血栓发生的时间进行 支架血栓分型：①急性血栓形成：支架置人术后 ２４ ｈ内形成的支架内血栓；②亚急性血栓形成： 支架置人术后１到３０天内形成的支架内血栓；③ 晚期血栓形成：支架置人术后３０ ｄ￣ｌＪ１年内形成的 支架内血栓；④迟发晚期血栓：支架置人术后１ 年以上形成的支架内血栓。 １．３．４ ＴＩＭｌ血流分级０级：无灌注，相关血管完 全闭塞，无造影剂通过；ｌ级：少量造影剂通过 狭窄部位，但远端血管床显影不充分；２级：狭 窄部位能通过造影剂，可使远端血管显影，但造 影剂流经近端血管的速度比狭窄部位的速度快， 或狭窄部位远端造影剂的排空比非严重狭窄部位 迟缓；３级：造影剂充盈远端血管迅速，前向血 流达到近端血管床的速度与达到远端血管床的速 度相当。 １．３．５出血情况根据欧洲心脏病协会血栓工作组 关于急性冠脉综合症和介人治疗的出血事件专家 共识（ＴＩＭＩ出血分级标准）分为以下三类：① 主要出血：颅内出血或临床可见出血（包括影像 学）伴血红蛋白浓度下降≥５ ｇ／ｄ１；②小出血：临 床可见出血伴血红蛋白浓度下降３～５ ｇ／ｄｌ；③轻 微出血：临床可见出血伴血红蛋白浓度下降＜３ ｇ／ｄｌ。（血红蛋白下降幅度用△Ｈｂ表示） １．３．６血小板变化ＧＰ １１ ｂ／ｍａ受体拮抗剂诱导的 血小板减少症（ＧＩＴ）判定标准【２＿３】：ＧＰ １１ ｂ／Ｉ１１ａ受 中国循证心血管医学杂志２０１５年６月第７卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｖｉｄ Ｂａｓｅｄ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍｅｄ，Ｊｕ ！ ！ ．！， ： ‘３１５ 体拮抗剂应用２４ ｈ内，轻度血小板减少症：血小 板计数＜１００×１０ ／Ｌ；重度血小板减少症：＜５０ Ｘ １０ ／Ｌ；极重度血小板减少症：＜２０ Ｘ １０９／Ｌ。 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １９．０版统计软件进行数 据统计分析，计量数据以均数±标准差（ ±ｓ） 表示，组间均数比较采用ｔ检验。计数资料采用 ｘ 检验，Ｐ＜Ｏ．０５差异有统计学意义。 ２结果 ２．１患者临床情况两组患者年龄，男性比例， 高血压、糖尿病比例，低密度脂蛋白胆固醇 考虑鼻腔粘膜干燥，未停用药物，给予鼻腔局部 处理后自行停止出血。对照组２例轻微出血，为 眼结膜充血和牙龈出血，经过临床会诊后诊断为 结膜炎，与药物无关，给予滴眼液后好转。牙龈 出血，给予局部棉球压迫后好转。１例小出血为 术后穿刺部位出血，停用低分子肝素后好转。强 化组与对照组均无大出血，两组小出血及微出血 发生率无统计学差异（Ｐ＝１．０００）。强化组术后 血红蛋白下降幅度大于对照组『（１．８１±０．５６５） ｇ／Ｌ （１．６２±０．５３０）ｇ／Ｌ１，但无统计学意义 （ＬＤＬ—Ｃ）、肌酐水平以及ＮＳＴＭＩ、ＵＡＰ、ＳＡＰ 比例差异无统计学意义（Ｐ均＞０．０５）（表１）。 ２．２冠状动脉介入情况两组冠状动脉造影提示 Ｂ２型病变及ｃ型病变的构成比例、置入支架的数 量差异无统计学意义（Ｐ均＞０．０５）（表２）。 ２．３有效性比较 ２．３．１两组ＴＮＩ与△ｈｓ—ＣＲＰ变化强化组ＴＮＩ和△ ｈｓ—ＣＲＰ明显低于对照组，分别为『（０．１１ ４－０．０５） ｎｇ／ｍｌ ＶＳ．（１．２２±０．８３）ｎｇ／ｍ１］、［（１．５９±０．５８） ｍｇ／Ｌ ｖＳ．（５．６８ －４１．３４）ｍｇ／Ｌ］，差异均有显著统计 学意义（Ｐ均＜Ｏ．Ｏ１）（表３）。 ２．３．２术后心绞痛及３０ ｄ的ＭＡＣＥ事件强化组无 ＭＡＣＥ发生，对照组发生１例于１５ ｄ时不明原因猝 死，１例亚急性支架血栓形成致急性心肌梗死， 通过再次给予置人支架，及术后强化抗血小板 治疗后症状好转。但是两组无明显统计学意义 （Ｐ＝１．０００）（表４）。两组均有心绞痛发生，强 化组明显低于对照组（１．９％ ．１５．４％），有统计 学意义（Ｐ＝０．０３１）。其中强化组发生的１例经过 复查冠脉造影证实无支架内血栓及再狭窄，其它 冠脉无狭窄，药物对症治疗后好转。对照组发生 ８例，２例冠脉造影后提示为其它轻度狭窄病变进 展所致的心肌缺血症状，进行血管重建后好转。 ２例考虑血管内膜功能异常及微血管病变所致的 心绞痛症状，给予强化他汀、抗血小板药物治 疗后好转。２例考虑为冠脉痉挛导致，给予联合 盐酸地尔硫卓后症状好转。１例存在氯吡格雷抵 抗，更换为替格瑞洛后好转。１例考虑为焦虑症 状，给予抗焦虑对症后症状好转。 ２．３．３术后ＴＩＭＩ血流分级术后ＴＩＭＩ血流３级比例 强化组高于对照组（１００％ＵＳ．８８．５％），ＴＩＭＩ血 流２级比例强化组低于对照组（Ｏ％ １１．５％）， 差异均有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）（表５）。 ２．４安全性比较强化组发生１例轻微出血，为出 血点，停用替罗非班后，出血点逐渐减少。２例 小出血，分别是血尿和鼻出血，停用替罗非班， 血尿给予３次呋喃西林液体进行膀胱冲洗后２４ ｈ 未再出现血尿，鼻腔少量出血，经过专科会诊后 （Ｐ＝０．０７８）；血小板减少症（ＧＩＴ）仅在强化组 发生１例，且轻度减少，停用替罗非班后未予任 何处理，停药６ ｈ复查血小板恢复正常（表６）。 ３讨论 表１两组基本资料 注：ＬＤＬ—Ｃ：低密度脂蛋白胆固醇；ＮＳＴＥＭＩ：非ｓＴ段抬高型心肌 梗死；ＳＡＰ：不稳定型心绞痛；ＵＡＰ：稳定型心绞痛 表２两组冠脉介人情况比较 注：ＴＮＩ：肌钙蛋白Ｉ；ｈｓ—ＣＲＰ：高敏Ｃ反应蛋白 表４两组术后心绞痛与ＭＡＣＥ事件比较（ｎ，％） 表５两组术后ＴＩＭＩ血流比较 △Ｈｂ（ｓ／Ｌ） １．６２±０．５３０ １．８１±０．５６５ Ｏ．０７８ ＧＩＴ（ｎ，％）０（０） １（１．９） １．０００ ＴＩＭＩ出血（ ，％） ３（５．８） ３（５．８） １．０００ 注：ＡＨｂ：血红蛋白下降幅度；ＧＩＴ：血小板减少症 ・３１６・ 中国循证心血管医学杂志２０１５年６月第７卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｖｉｄ Ｂａｓｅｄ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍｅｄ，Ｊｕｎ，２０１ ５，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．３ 随着冠脉治疗技术的发展，ＤＥＳ大幅度降低 了支架内再狭窄的比率，但ＤＥＳ可能发生支架内 血栓。支架内血栓形成的主要机制是血管内膜 内皮细胞（ＥＣ）在ＰＴＣＡ及支架置人时由于机械 所致功能受损，ＥＣ撕脱，内皮下基质与胶原暴 露，使血管内附壁血栓形成［４］。可见支架内血栓 血流，以及改善微循环功能有关，因此也减少术 后心绞痛发生率，但主要不良心血管事件无明显 差异，需要进一步临床多中心的临床观察。未发 生明显的出血及血小板下降，安全性较好。综合 上述，替罗非班在复杂冠脉病变ＰＣＩ中应用有一 定价值，疗效及安全性较好。 参考文献 【１】李俊峡，郭洁．冠脉内小剂量替罗非班联合血栓抽吸治疗急性 ｓＴ段抬高型心肌梗死疗效观察…．中国循证心血管医学杂 志，２０１２，３㈤：２２１—３． ［２］Ｄａｓｇｕｐｔａ Ｈ，Ｂｌａｎｋｅｎｓｈｉｐ ＪＣ，Ｗｏｏｄ ＧＣ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎ ＩＩｂ／ＩＩＩａ ｒｅｃｅｐｔｏｒ 的形成与许多因素相关，既与患者本身的基础疾 病因素相关，又与术者的操作手法、器械本身的 特点明显相关。但研究表明急性血栓及亚急性血 栓的形成，不仅与ＤＥＳ支架的机械操作有关 ］， 还与抗血小板治疗有关。国外也有报道证实血小 板与ＰＣＩ术后心血管事件有着密切关系 ］。临床常 见的抗血小板药物有阿司匹林，氯吡格雷。阿司 匹林的特点在应用后数小时内重新获得产生前列 环素的能力，抗血小板作用较弱。氯吡格雷由于 基因多态性容易发生抵抗现象。血小板聚集形成 的过程中，血小板受体ＧＰ ＩＩ ｂ／ｍａ的活化形成与 纤维蛋白原（或ｙｏｎ ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ即ｖＷＦ因子）的交 联形成血小板聚集的最后共同途径，故盐酸替罗 非班做为ＧＰ １Ｉ ｂ／ＩＩＩ ａ受体拮抗剂的代表性药物， 可与ＧＰ ＩＩ ｂ／ｍａ受体和纤维蛋白原的结合产生竞 争性抑制【 。其特点是具备抗血小板和抗炎双重 作用、还可以提高血小板对一氧化氮的生物利用 度。给药后立即起效，效果强大，具有明显优 势。并且，半衰期较短（２．５～５ ｈ），停药４ ｈ后 血小板功能迅速恢复。在２００８年【８］，Ｍａｒｍｕｒ ＪＤ等 人发表了一篇文章，文章中的一项研究表明，以 及ＧＯＬＤ研究均证明，ＧＰ １１ ｂ／１１１ ａ受体拮抗剂给药 后３～１０ ｍｉｎ血小板抑制率达到９５％。有研究提出 在冠状动脉内注入替罗非班，能够更有效地防止 血小板激活或溶解血小板血栓，改善微循环，降 低心血管不良事件 ，ｍ】。因此，血小板膜糖蛋白 （ＧＰ）Ⅱｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂是拮抗冠脉内血栓较 为有效的药物Ｉ¨ 。 本研究结果提示患者ＰＣＩ术后应用盐酸替罗 非班可致ＴＮＩ、ａｈｓ—ＣＲＰ增高幅度降低，提示微 栓塞或心肌损伤减轻，可能与替罗非班改善ＴＩＭＩ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ：ａ ｐｏｏｌｅｄ ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２０００，１４０（２）：２０６－１ １． 【３］Ｈｕｘｔａｂｌｅ ＬＭ，Ｔａｆｒｅｓｈｉ ＭＪ，Ｒａｋｋａｒ ＡＮ．Ｆｒｅｑｅｎｃｙ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｗｉｔｈ ｈｅ ｇｌｔｙｅｏｐｒｏｔｅｉｎ ＩＩｂ／ＩＩＩａ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００６，９７：４２６—９． 『４］邓中龙，曾秋堂．冠状动脉支架内再狭窄诊治现状【ＪＪ．心血管病学 进展，２００１。２２（６）：３４５—７． ［５］ Ｓｔｏｎｒ ＧＷ，ＭＯＳＳ ＪＷ，Ｅｌｌｉｓ ＳＧ，ｅｔ ａ１．Ｓａｆｅｔｙ ｎｄ ａｅｆｉｃａｃｙ ｆｏｆ ｓｉｒｏｌｉｕｍｕｓ ａｎｄ ｐａｃｌｉｔａｘｅｌ—ｅｌｕｔｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｔｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００７，３５６（１ ｏ１：９９８－ １００８． ［６］ Ｍｅｈｔａ ＳＲ，Ｙｕｓｕｆ Ｓ，Ｐｅｔｅｒｓ ＲＪ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ａｎｄ ａｓｐｉｒｉｎ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ｔｈｅ ＰＣＩ—ＣＵＲＥ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００１，３５８（９２８１）：５２７—３３． ［７］ 李芳，王琳．替罗非班治疗急性冠脉综合征的临床研究［Ｊ１＿内科急 危症杂志，２００４，１０（２）：７２． ［８］ 韩雅玲．中高危ＡＣＳ患者ＰＣＩ围术期抗血小板治疗策略一班应用进展【Ｊ１．门诊，２０１４，０９：４． ［９］ Ｖａｎ ｄｅ Ｗｅｆｔ Ｆ，Ｂａｘ Ｊ，Ｂｅｔｒｉｕ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｔｕｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ｗｉｔｈ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ＳＴ—ｓｅｇｍｅｎｔ 替罗非 ｅｌｅｖａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇ Ｉｔａｌ Ｃａｒｄｉｏｌ（Ｒｏｍｅ），２００９，１０￣）：４５０—８９． ［１Ｏ］金卫东，刘艳宾，王鹏飞，等．盐酸替罗非班对急性ｓＴ段抬高型心 肌梗死患者急诊ＰＣＩ治疗后左心室功能及预后的影响ｌＪ１．中国医 药，２０１ １，０６（１）：２５—７． ［１ １］潘港，徐细平，冯小坚，等．ＤＩＶＥＲ ＣＥ血栓抽吸导管联合替罗非班 在急诊冠状动脉介入治疗中的应用…．中国循证心血管医学杂 志，２０１ １．３（３）：１８６—８． ［１２］王喜福，叶明，王鑫，等．盐酸替罗非班治疗低中危非５Ｔ段抬高型急 性冠状动脉综合征的临床疗效观察【Ｊ］＿中国医药，２０１３，８（７）：８８４—６． ［１３］孙月玲，苑淑丽，孙波，等．盐酸替罗非班对急性冠状动脉综合 征患者血小板聚集率和Ｃ反应蛋白水平的影响【Ｊ】．中国医 药，２０１４，９（８）：１１０２－－４． （收稿日期：２０１５一Ｏ１—０６） （责任编辑：姚雪莉）
