中心医院2014年
合理用药专项治理活动工作总结
为认真落实党的群众路线教育实践活动，进一步加强医院临床合理用药的监督管理，按照医院工作部署，由质控部牵头，于2014年9月—2015年3月开展了全院合理用药专项治理工作，现将开展情况总结如下：
一、强化组织领导，提高认识，确保活动取得实效
（一）成立合理用药领导小组。成立合理用药专项治理活动领导小组，负责专项治理活动的部署和组织实施，对专项活动开展情况进行督导检查。设立了专项治理工作办公室，负责日常管理与工作协调。分院根据要求，均成立合理用药专项治理活动领导小组。各临床科室严格按照活动部署开展合理用药专项治理工作，主任是科室合理用药的第一责任人，负责医院制定的各项措施的落实，确保完成医院下达的各项指标。
（二）制定合理用药专项治理活动方案及措施。制定《CQSX中心医院合理用药专项治理活动方案》，对这次活动的九大重点任务进行责任分解，明确了责任领导、责任科室、责任人及协办科室。总院24个临床科室、7个分院均根据要求撰写制定了分院或科室合理用药专项治理活动子方案和活动具体目标及措施。全院多部门联动协同，齐抓共管，确保活动的有效开展，取得实效。
（三）召开全院合理用药专项治理动员大会。2014年9月28日，质控部牵头在三才厅组织召开了合理用药专项治理活动动员大会，全院400多名医务人员参加了会议。会上，Z院长对开展合理用药专项工作进行了动员讲话和工作部署，要求总院各科室、分院要高度重视，认真落实工作方案的要求，将活动精神传达给每一个临床医护人员，对“一无、二超、三大“的用药行为进行重点整治，规范临床用药行为，确保用药科学、合理、安全、经济。
1
二、自查自纠，多措并举规范用药行为
（一）排查梳理，规范用药行为
各分院、临床科室按照活动方案，开展了中成药、抗菌药物、质子泵抑制剂、免疫调节剂等药品使用自查自纠工作，查找在临床应用中存在的问题，进行了分析、评价、追踪检查，制定出整改措施，规范不合理用药行为。
（二）实行处方限量管理规定
为规范处方管理，医务部、药学部、医保科根据国家相关规定，制定了医院《处方限量规定》及《控制门诊超常处方管理规定》，明确了各类处方开具的用量要求。同时，为方便医师查询处方限量要求，医务部还制作了《处方限量表》，将放置于每个诊断室。
（三）开展超千元大处方点评制度
自2014年10月起，药学部每月对超千元大处方进行检查，对（门、急诊）处方超千元的医师、科室进行排序，并进行用药合理性评价。2014年10月到2015年3月，共（抽查）点评处方20910张，其中，超千元处方9928张，不合格超千元处方236张，合格率98%。点评中发现超千元处方存在的不合理问题主要为用法用量不适宜及重复用药。对问题出现频次较多的医师，每月定期将点评结果反馈报送至医务部按医疗缺陷考核处理。
（四）实行抗菌药物使用监控制度
一是将抗菌药物合理使用的三大重要指标（住院患者抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、微生物标本送检率）进行专项治理活动的目标管理，纳入千分制进行考核。二是药学部每月将全
2
院各科室抗菌药物使用指标达标情况，在院情通报会上公示。三是加强了抗菌药物使用分级管理，严格落实分级授权制度。四是完成了对2014年新获得处方权的人员抗菌药物、毒、麻精神药物使用权的培训及考核，95人获得毒、麻精神药物处方权，82人获得抗菌药物处方权。
（五）开展中成药合理使用培训会
按照方案要求，医务部、药学部在2014年11月举办了中成药合理使用培训，邀请重庆市中医院CYF教授来院做专业的合理使用中成药授课，C教授主要从中成药概述、中成药临床应用基本原则、中药处方格式及书写规范、合理应用举例、不合理用药举例、中成药与西药的不合理联用举例等六个方面进行了授课培训，全院300多名临床医生参加了培训，专业知识进一步增强，达到了预期效果。
（六）建立和完善药品用量动态监测与超常预警制度
一是临床用药动态监测及超常预警制。每月对使用量前3位、连续2个月用量前5位、连续3个月用量前10位的药品，进行重点监测。对用量超常的可疑药品，定期在院情通报会通报，并实行超常预警制。
二是开展质子泵抑制剂（PPI）应用合理性点评。抽查使用率较高的科室下半年出院病历共4160份，其中使用PPI病历2213份，总使用率53.2%。随机抽取200份进行PPI应用合理性点评，其中不合理使用PPI病历42份，不合理率21.0%，并将典型不合理使用PPI情况定期上报。
三是开展中成药品种品规遴选备案工作。2014年11月，药学部对各科室使用的所有药品品种、品规、用量进行摸底备案，医院药事管理与药物治疗学委员会召开中成药遴选会，对超越备案使用的情况进行追踪、分析，进一步优化中成药品种品规。
四是建立和完善不合理用药限购及停药制度。一是对不合理用药现象较突出的***等11种药品全
3
院停止使用；二是对***等10种中成药限量在一定专科范围内使用。
（七）严格控制药占比
一是质控部每月对全院收入结构比、各科室药占比在院情通报会上进行通报，对当月不达标的科室进行点名。二是按照“总体控制、逐年降低、科室定额、专科微调”的原则，医务部制定了全院各药占比控制方案（全院总药占比不能超过45%），加强对全院药占比指标的监督管理。三是制定了各临床科室2014年药占比指标任务和月度考核指标，对超出药占比的科室考核与绩效挂钩。总院、分院有的科室根据医院下达的药占比指标，制定了科内医生药占比指标及具体考核措施，如神内科、BA分院等。
三、活动取得成效
在这次合理用药专项治理活动中，通过开展动员培训、自查自纠、药占比控制及强化监督考核等措施，全院医务人员规范行医、合理用药的意识得到了进一步增强，全院用药行为趋于更加科学、合理、安全、经济。2014年完成了医院下达药占比任务，16个科室临床达到医院规定的指标，为2015年完成全院药占比（40%）考核任务奠定了良好的基础。活动前后对比发现：
（一）全院药占比从活动前的46.59%下降到活动后的43.48%，下降了3.11%；ZL分院下降了7.93%；JJ分院下降了4.82%；YA分院下降了4.25%；KQ分院下降了3.87%；ZY下降了2.97%；JN分院下降了1.80%；BA分院下降了1.76%；PH分院下降了0.25%。
（二）全院66个临床科室有54个科室药占比均有所下降，其中有14个科室降幅达5%以上。
（三）不合理用药投诉率由活动前的8%（4/51）下降到活动后的4%（1/25）,下降了4%。
4
（四）超千元处方不合格率控制在2%以下。
四、存在问题及建议
（一）药占比管控尚有差距
通过专项治理活动的开展，全院在合理用药方面虽然取得了一定的效果，但是与国内、市内合理用药管控较好的医院还有一定的差距，尚需巩固活动成效，继续再接再厉，力争尽快缩小我院与XN医院、CYFY的药占比差距。
（二）药占比管控尚有差距
通过专项治理活动发现，总院各科室、分院对药占比管控力度及效果参差不齐，主要表现在不同分院之间管控成效差距很大；不同学科、科室之间管控成效差距很大；同一学科、不同病区之间管控成效差距很大；同一病区、不同组别之间管控成效差距很大；同一组别、不同医生之间管控成效差距很大。
（三） 药占比管控尚有盲区
通过对全院2014年科室药占比追踪分析发现，全院有部分科室、个人并未纳入药占比管理范畴，存在药占比管控盲区，如麻醉科、PH分院门诊部、总院门诊开单处等，合计药品收入约8000万。经质控部督导与提醒，相关部门在制定2015年药占比时，已将部分科室及个人纳入考核之中，还有部分科室及个人尚未纳入考核。
（四）强化考核执行力不够
建议加强职能部门及科室之间的工作协作与衔接，强化考核监督制度。对检查中发现的问题，要
5
及时向相关科室反馈，引起科室重视。同时要强化考核，对屡次出现不合理用药行为的医生和科室，要严格按照医院相关规定、《医疗质量缺陷考核办法》、《千分制综合管理细则》进行考核，强化执行力。
（五）合理用药的信息化管理落后
目前医院合理用药信息化监管平台还有待进一步改善，利用信息软件平台对重点科室、个人的不合理用药监管与督导还不能开展，预警机制的建设也有待进一步加强。
下一步，建议医院相关部门长抓不懈，把合理用药管控工作开展好，把各项制度落实好，把长效机制建设好，全力以赴的把合理用药工作持续深入开展，从而确保合理用药工作早日达到更好的成效。
二〇一五年五月二十六日
6
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容