河北残疾人家庭医生签约服务实施方案

河北省残疾人家庭医生签约服务实施方案

根据《国家卫生计生委、中国残疾人联合会关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函﹝2017﹞956 号）和《中国残联、国家卫生计生委、扶贫办关于印发〈残疾人精准康复服务行动实施方案〉的通知》（残联发[2016] 27 号）要求，结合“河北省残疾人精准康复服务行动”，为充分发挥部门资源和优势，推进我省残疾人家庭医生签约服务工作，完善签约服务模式，丰富签约服务内涵，制定本实施方案。 一、总体要求

以满足残疾人医疗卫生服务和康复需求为导向，以“全国残疾人基本服务状况和需求专项调查”统计数据为基础，结合基层医疗卫生机构和家庭医生团队的服务能力，依托辖区康复服务专业力量配合，与残疾人群签约“个性化服务包”，提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务、精准康复服务和其他增值服务。 二、工作目标

残疾人“个性化服务包”签约面向有康复需求的0-17周岁残疾儿童和持证成年残疾人，优先覆盖残疾儿童、重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭的残疾人及建档立卡贫困残疾家庭等五类残疾人，为视力、听力、肢体、智力、精神和言语残疾人提供家庭医生签约服务。未纳入残疾人“个

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性化服务包”签约范围的辖区残疾人可选择其他形式的服务包。

在2018年底实现有康复需求的残疾人签约服务覆盖率达到80%以上，残疾儿童、有康复需求的重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭的残疾人及建档立卡贫困残疾家庭等五类残疾人“应签尽签”。力争到2020年底，全省有康复需求的残疾人家庭医生签约覆盖率达到90%以上。

三、组织保障 （一）组织管理体系

成立河北省残疾人家庭医生签约服务领导小组，成员单位由省卫生计生委、省残联有关人员组成（成员名单见附件1）。负责实施全省残疾人家庭医生签约服务实施方案制定、工作部署、经费筹集等工作。

各级卫生计生部门负责指导基层医疗机构落实残疾人家庭医生签约服务工作实施方案，组建家庭医生团队，完成年度残疾人签约工作目标，指导家庭医生团队丰富签约服务内涵，依据协议有效履约，将基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务和精准康复服务相衔接，满足签约残疾人多样化的健康服务需求，协助财政部门做好基本公共卫生服务经费和医保基金的支付，与残联共同完成年度绩效考核。

各级残联负责向同级卫生计生部门和基层医疗机构提

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供签约目标人群底数及相关信息，指派工作人员协助并督导基层医疗机构按时完成签约、开展个性化康复服务、转诊转介及信息录入。协助基层卫生计生部门开展家庭医生培训。协助财政部门做好精准康复经费的支付，与卫生计生部门共同完成年度绩效考核。 （二）技术指导体系

成立河北省残疾人家庭医生签约服务专家技术指导组（附件2），负责全省残疾人家庭医生签约服务技术指导、家庭医生康复服务技术培训、年终绩效考核目标制定、服务质量的监管等。

（三）承接服务体系

基层医疗卫生服务机构负责组建残疾人家庭医生签约服务团队，组成人员以城市社区卫生机构注册医师（含助理全科医生和中医类别全科医生）、乡镇卫生院医师（助理/执业医师）或康复医师为主体，以社区护士、公共卫生医师、乡村医生或社区康复协调员为补充。有条件的地区可由基层医疗卫生机构、辖区公立医院康复科室及社区康复服务机构共同组成残疾人签约服务团队。 四、服务内容

为有康复需求的签约残疾人提供家庭医生签约服务，主要包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务、精准康复服务和其他增值服务。

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（一）残疾人基本医疗服务

基本医疗服务依照省卫生计生委、省人社厅、省财政厅等六部门《关于河北省家庭医生签约服务包的指导意见》（冀卫发〔2017〕17号）中基础包相关内容执行，所需费用由医保基金支付。

（二）残疾人基本公共卫生服务

按照国家基本公共卫生服务项目管理规范，根据残疾人对象属性提供相应服务，所需费用由基本公共卫生服务项目经费支付。

（三）残疾人个性化服务（附件4）

家庭医生团队向签约残疾人提供精准康复及健康管理一体化服务。其中精准康复所需费用由残联负责安排，健康管理项目按基础服务包免费提供。

1.残疾人精准康复服务：残疾人基础体检项目、残疾人康复需求筛查、残疾人康复（功能）评估、残疾人基本康复服务、残疾人专业康复服务；

2.残疾人健康管理服务：提供预约诊疗、转介转诊等服务。

（四）残疾人居家医疗和康复增值服务

家庭医生团队可根据签约残疾人医疗、康复需求，为年老体弱、行动不便的重度残疾人增设居家医疗、康复增值服务，开展预约上门诊疗、护理、心理干预及康复训练服务，

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服务内容可参考省卫生计生委、省人社厅、省财政厅等六部门《关于河北省家庭医生签约服务包的指导意见》（冀卫发〔2017〕17号）中居家医疗增值服务和《关于印发〈河北省残疾人精准康复服务行动实施方案〉的通知》（冀残联〔2016〕10号）中残疾人基本康复服务目录内容，也可以根据双方协议提供其他康复服务项目。

居家医疗、康复增值服务按照我省医疗服务价格规定实行有偿付费服务，由签约残疾人个人支付。 五、残疾人个性化服务包收付费

（一）收费标准和筹资渠道

残疾人个性化服务包中包括的基本医疗、基本公共卫生服务收付费按现行执行；残疾人精准康复服务由各级残联负责统筹残疾人精准康复经费或其他专项经费支付，每人每年不低于60元，有条件的地区可以结合当地实际进一步统筹经费来源、增加经费投入、提高经费标准、提升服务质量；健康管理服务按基础服务包所列项目免费提供，不再另行收费。

（二）经费拨付

“残疾人个性化服务包”按项目实行分类核算，分别由医保基金、基本公共卫生服务项目资金和残疾人精准康复经费支付，按照提前预拨、考核结算的方式拨付。其中，残疾人精准康复服务经费由各级残联依据残疾人签约服务工作

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目标提出下一年度经费预算。县（市、区）级残联、卫生计生部门应当根据上年度残疾人签约人数向承接签约服务的基层医疗卫生机构按照不少于70%预拨资金，年终依据考核结果与基层医疗卫生机构结算，基层医疗卫生机构根据内部考核结果分配到家庭医生团队。

六、工作要求及绩效考核

（一）各地残联要与卫生计生部门积极对接“全国残疾人基本服务状况和需求专项调查”动态更新数据信息，向基层医疗卫生机构和家庭医生团队提供辖区有康复需求的各类残疾人底数和基本情况，协助家庭医生做好残疾人集中或入户签约。承接残疾人家庭医生签约服务的基层医疗机构做好残疾人精准康复服务手册和数据库信息填报、录入工作，各级残联要做好康复服务信息录入人员的培训、指导和信息管理系统的技术维护。

（二）不断增强家庭医生团队服务残疾人的能力。加大家庭医生康复知识和业务技能培训，每年至少保障接受一次康复知识和业务技能培训。当地卫生计生部门与残联共同采取措施加强基层医疗卫生机构康复科（室）、康复医院及辅助器具等残疾人专门康复机构建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务的支持。

（三）各级卫生计生部门、残联要联合相关部门组织对基层医疗卫生机构实际提供的服务项目、服务数量、服务质

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量和群众满意度进行年度绩效考核，并依据考核结果结算服务资金，具体方案由各县（市、区）制定。基层医疗卫生机构应建立内部考核制度，对家庭医生签约服务团队实行考核和分配。

（四）本方案自2018年1月1日起实施。

附件：1.河北省残疾人家庭医生签约服务工作领导小组 成员名单

2.河北省残疾人家庭医生签约服务工作技术指导 组成员名单

3.残疾人家庭医生签约服务工作流程 4.河北省残疾人个性化服务备选内容 附件1

河北省残疾人家庭医生签约工作 领导小组成员名单

组长：马 剑 省卫生计生委副巡视员 王 怡 省残疾人联合会副巡视员 成员：杨忠来 省卫生计生委基层卫生处 熊秀林 省残疾人联合会康复部 高丽君 省卫生计生委医政药政处 李殿军 省卫生计生委医改处

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附件2

河北省残疾人家庭医生签约工作

技术指导组成员名单

王荣英 河北医科大学第二医院全科医疗科主任 胡文清 岳 玲 朱 彤 李世英 赵会中 夏飞奇 李贵琴 王家丽 河北医科大学第三医院康复科主任 河北省儿童医院康复科主任 开滦总医院康复科主任 邯郸市中心医院康复科主任 河北省残联康复指导中心 河北省残疾人辅助器具资源中心

石家庄长安区谈固社区卫生服务中心主任 沧州市运河区南湖社区卫生服务中心主任

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附件3

残疾人家庭医生签约服务工作流程

在基层残联协助下，家庭医生团队采取集中或入户方式对残疾人开展签约(每年4月底前完成) 根据精准康复服务内容，为有康复需求的签约残疾人提供个性化康复服务（全年） 签约残疾儿童转介到 有辅具需求的签约残疾 协助病情复杂、疑难疾病康复服务机构接受专业化人转介到辅具适配机构接受的签约成年残疾人预约上级医 填报残疾人精准服务手册，录入残疾人精准服务数据（每年12月15日前完成） 康复服务 辅具适配服务 院或康复服务机构专家门诊、 开展年度绩效自评，接受年度绩效考核 9页

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附件4

河北省残疾人个性化服务备选内容 （试 行）

一、残疾人预约诊疗服务★

包括：基层医疗机构对签约残疾人预约诊疗要优先就诊，优先检查，优先住院。 二、残疾人转介转诊服务★

根据“自愿”原则，在县级残联协助下，家庭医生负责将签约残疾儿童转介到康复服务机构接受专业康复服务；需要辅具适配服务的签约持残疾人转介到辅具适配机构接受辅具适配服务；协助病情复杂、疑难疾病的签约成年残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、特殊检查、床位等服务。协助民政部门做好签约残疾人的医疗救助。

三、残疾人基础体检项目★

签约残疾人体检项目应当涵盖体格检查、血压、血糖、眼底检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等基础体检项目。属于基本公共卫生服务项目管理的老年人、儿童、慢病患者等重点人群体检范围的，参照《基本公共卫生服务项目管理规范》（第三版）体检项目执行。

四、各类残疾人精准康复服务 （一）肢体残疾人

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1、康复需求筛查★

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入和接案准备。掌握其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务、服务项目等，避免使用专业术语。

2、康复（功能）评估☆

有条件、有资质的基层医疗机构可对肢体残疾人进行康复（功能）评估，并出具评估报告。

3、基本康复服务（支持性康复服务）★

（1）无障碍环境适应：帮助肢体残疾人熟悉利用家庭和社区无障碍环境，指导使用无障碍设施。

（2）康复指导：指导肢体残疾人基本的肢体功能训练；完成进食、穿脱衣物、洗漱、如厕等日常生活活动，提高其日常生活活动和社会适应能力；向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。协助其适配、购买使用日常生活类、个人移动类、学习交流类、防压疮类辅助器具以及假肢与矫形器，定期检查所用辅助器具的完好性、安全性和可靠性。

（3）心理疏导：为学龄前肢体残疾儿童家长提供心理辅导、康复咨询与指导等服务，为肢体残疾儿童入园（入学）提供必要指导、支持和帮助，促进他们融入社会生活。为学龄期和成年残疾人开展心理疏导。

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4、专业康复服务☆

有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，按照《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》提供运动治疗、作业治疗、言语治疗。

5、转诊转介服务★

有康复救助需求的签约脑瘫儿童，协助其转介到脑瘫儿童认定康复机构接受专业化康复服务；需要到专业辅具适配机构适配辅具的肢体残疾人，协助其转介到专业服务机构；协助有需要的肢体残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、特殊检查、床位等服务。 （二）精神残疾人

1、康复需求筛查★

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料，做好精准服务手册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务、服务项目等，避免使用专业术语。

2、康复（功能）评估☆

有条件、有资质的基层医疗机构可对精神残疾签约对象开展康复(功能)评估，并出具评估报告。

3、基本康复服务（支持性康复服务）★

（1）康复指导：开展生活技能、居家环境安全等方面的

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指导；向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。 （2）督导服药：督导精神病人按要求定期服用药物。 （3）心理疏导：帮助学龄前精神残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前精神残疾儿童营造良好的成长环境；对学龄期和成年精神残疾签约对象及其家属提供心理支持和帮助。

4、专业康复服务☆

有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，为精神障碍者提供作业疗法训练：包括日常生活活动（ADL）训练、家务活动训练等。

5、转诊转介服务★

有康复救助需求的签约孤独症儿童，协助其转介到孤独症儿童认定康复机构接受专业化康复服务；对于病情不稳定或存在身体疾病的精神残疾人提供精神类专科医院、康复机构的转诊转介服务。对于有社会危险的签约对象应当协助专科医院、机关共同防范处置。 （三）智力残疾人

1、康复需求筛查★

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务、服务项目等，避免使用专

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业术语。

2、康复（功能）评估 ☆

有条件、有资质的基层医疗机构可对智力残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。

3、基本康复服务（支持性康复服务）★

（1）康复指导：对个人卫生、穿衣、食物准备、进食、处理衣物等功能性活动进行指导。指导其积极参与社区生活活动和社交活动。向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。

（2）心理疏导：帮助学龄前智力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前智力残疾儿童营造良好的成长环境。为成年智力残疾人及其家长提供心理支持和帮助。

4、专业康复服务☆

有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，根据需要提供如下服务：

（1）认知能力训练：应包括挑选、匹配、对比、挑错、查漏补缺、排成序列。

（2）生活自理能力训练：应包括个人卫生、衣着、饮食、睡眠、如厕、社会生活及安全等。

（3）职业康复训练：应包括听从指令、服从安排、守时、遵守规章制度、安全意识、自我管理、职业忠诚以及具备

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从事某些职种的基本能力。

（4）社会适应能力训练：应包括生活、交往、参加集体活动以及自我管理能力。

5、转诊转介服务★

需要康复救助的签约智力残疾儿童，协助其转介到认定智力残疾康复机构接受专业化康复服务；协助有需求的智力残疾人转介到可提供日间照料的康复机构，协助联系可提供长期护理的家政辅助、社区暂托服务。 （四）视力残疾人 1、康复需求筛查★

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务、服务项目等，避免使用专业术语。

2、康复（功能）评估 ☆

有条件、有资质的基层医疗机构可对听力残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。

3、基本康复服务（支持性康复服务）★

（1）康复指导：给予签约视力残疾人个人卫生、居家环境整洁、居家备餐、居家安全等方面的康复指导，引导视

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力残疾人及亲友学习、掌握视力残疾康复知识及必要的康复技能。

（2）心理疏导：帮助学龄前视力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前视力残疾儿童营造良好的成长环境。对学龄期和成年视力残疾人提供心理支持和帮助。

（3）健康教育活动：组织视力残疾签约对象参加合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育活动。

4、专业康复服务☆

有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，根据需要提供如下服务： （1）为盲人开展定向行走训练。

（2）为低视力者开展视功能训练（含固定助视、定位注视、视觉跟踪与追送、视觉搜寻训练等）。 5、转诊转介服务★

需要转介到专业康复机构或辅具适配机构视力残疾人，协助其转介。 （五）听力残疾人

1、康复需求筛查★

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家

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庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务、服务项目等，避免使用专业术语。

2、康复（功能）评估 ☆

有条件、有资质的基层医疗机构可对听力残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。 3、基本康复服务（支持性康复服务）★

(1)康复指导。指导听力残疾人正确使用和维护助听设备。

（2）心理疏导。帮助学龄前听力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前听力残疾儿童营造良好的成长环境。对学龄期和成年听力残疾人进行心理支持和帮助。

4、专业康复服务☆

有条件、有资质的基层医疗机构可以为助听器配戴者提供适应性训练。

5、转诊转介服务★

需要康复救助的签约聋儿，协助其转介到聋儿认定康复机构接受专业化康复服务；需要到专业辅具适配机构适配辅具的残疾人，协助其转介到专业服务机构进行辅具适配。

（六）言语残疾人

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1、康复需求筛查★

通过与监护人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务、服务项目等，避免使用专业术语。

2、康复（功能）评估 ☆

有条件、有资质的基层医疗机构可对言语残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。 3、基本康复服务（支持性康复服务）★

(1)康复指导：引导需要言语康复的残疾人及亲友学习、掌握言语残疾康复知识及必要的康复技能。

（2）心理疏导。对言语残疾人进行心理支持和帮助。

4、专业康复服务☆

有条件、有资质的基层医疗机构可以为需要言语治疗的残疾人提供治疗服务。

5、转诊转介服务★

协助有需要的肢体残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、特殊检查、床位等服务。

（七）多重残疾人 1、康复需求筛查★

通过与监护人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入

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和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务、服务项目等，避免使用专业术语。

2、其他康复服务★

结合精准康复服务包补贴经费和残疾人康复的实际需求，家庭医生自选项目为其开展服务。

（注：加注★号为必选服务内容，☆号为可选服务内容。）

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