科室 年龄 病情简介： 床号 性别 姓名 诊断 住院号 入院日期 申请难免压疮基本条件（目前病情需要严格限制翻身） ： 1.脑卒中2.脑外伤3.脊髓损伤4.不明原因中枢神经系统损伤5.骨盆骨折6.生命体征不平稳 7.心力衰竭四级 8. 其他 申请难免压疮危险条件评估： 得分 分 评估项目: 1分 2分 3分 4分 1.精神状态：□清醒□淡漠□混乱□昏迷 2.大便情况：□能控制□偶尔失禁□完全失禁无腹泻□完全失禁有腹泻 3.小便情况：□能控制或留置导尿□偶尔失禁□经常失禁□完全失禁 4.皮肤感觉情况：□正常 □异常□迟钝□丧失 5.皮肤状况：□弹性好□皮肤干燥、老化□脱水或轻度水肿高热、多汗□中度或严重水肿 6.营养状况□营养好□营养稍差□营养差□恶液质 申请难免压疮标准： 1.符合难免压疮基本条件其中一条。2.进行难免压疮危险性评估评分,普通病房超过15分,ICU除精神状态评分超过12分,可申报难免压疮。 患者或家属意见： 以上情况属实，签名为证。 签名： 日期： 报告护士签名： 报告日期： 护士长签名： 日期： 以下部分由护理部填写 护理部批复： 签名： 批复日期： 护理措施： 患者出科时状况： □出院□转科□死亡 出科时难免压疮： □好转□痊愈□未愈
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