APPLICATION FOR CARGO TRANSPORTATION INSURANCE
本投保单内容以中文为准。 投保单号： The interpretation of this Application shall be subject to Chinese version. Application №. 注意：请您仔细阅读投保单和所附保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司相关人员的说明，如对保险公司相关人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司相关人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。请您如实填写本投保单，您所填写的材料将构成签订保险合同的要约，成为保险人核保并签发保险单的依据。除双方另有约定外，保险人签发保险单且投保人向保险人缴清保险费后，保险人开始按约定的险种承保货物运输保险。 投 保 人 Applicant 投保人地址 联 系 人 Applicant’s Add Contact 电 话 传 真 电子邮箱 Tel. Fax. E-mail 被 保 险 人 Insured 贸易合同号 信用证号 发 票 号 Contract No. L/C No. Invoice No. 标 记 包装及数量 保险货物项目 1、发票金额 Marks & Nos. Packing & quantity Description of goods Invoice value 2、加成 Value Plus About % 3、保险金额 Insured Value 4、费率（‰） Rate 5、保险费 Premium 装载运输工具： 业务编号： 赔付地点： Name of the Carrier Business No.: Claims Payable At 起运日期： 运输路线： 自 经 到达（目的地） Departure Date Route From Via To(destination) 包装方式： 1.散装 2.纸箱 3.罐装 4.木箱 5.编织袋 6.真空袋 7.桶装 8.裸装 9.苫布 10.其他方式： 装载方式： 1.普通集装箱 2.冷藏箱 3.拼箱 4.整船 5.舱面 6.其他方式： 货物项目： 1.精密仪器 是□ 否□ 2.旧货物 是□ 否□ （此二项投保人如未注明告知，则保险人以全新的、非精密货物承保） 3. 船 龄： 年建 承保条件 投保人可根据投保意向选择投保险别及条款，并划√确认，但保险人承保的险别及适用条款以保险人最终确定Conditions： 并在保险单上列明的险种、条款为准。 进出口海洋运输： □一切险 □水渍险 □平安险 (平安《海洋运输货物保险条款》) □ ICC（A） □ ICC（B） □ ICC（C） (伦敦协会条款) 进出口航空运输： □航空运输险 □航空运输一切险 (平安《航空运输货物保险条款》) 进出口陆上运输： □陆运险 □陆运一切险 (平安《陆上运输货物保险条款》) 特殊附加险： □战争险 □罢工险 (□平安条款 □伦敦协会条款) 国内水陆运输： □基本险 □综合险 (平安《国内水路、陆路货物运输保险条款》) 国内航空运输： □航空运输险 □航空运输一切险 (平安《航空运输货物保险条款》) 是否放弃或部分放弃向承运人的追偿权利 □是 □否 （如果是 ，请详细说明） 其他承保条件： 免赔额： （免赔额的金额和比例以最终保险单为准） 特别约定Special Conditions： 投保人声明： 1. 保险人已经就本投保单及所附的保险条款的内容，尤其是关于保险人免除责任的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了明确说明，投保人对该保险条款及保险条件已完全了解，并同意接受保险条款和保险条件的约束。 2. 本投保单所填各项内容均属事实，同意以本投保单作为保险人签发保险单的依据。 3. 保险合同自保险单签发之日起成立。 投保人签字（盖章） 日期
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